MÅL/ HENSIKT:

• Sikre at pasienter og andre som har rett til det, får innsyn i egne journalopplysninger.
• Journalopplysninger utleveres kun i henhold til gjeldende regelverk.

Kristiansand kommune bruker flere elektroniske pasientjournalsystemer. Pasienten «eier» journalens innhold med de begrensningene som framgår av HM - Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 19 pkt. d, og HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 5-1. Pasienten har rett til innsyn i sin journal med bilag for eksempel pleieplaner og andre skriftlige nedtegnelser. Alle former for journaler omfattes av innsynsretten.For at innsynsretten skal bli reell, må helsepersonell på anmodning gi en forklaring på faguttrykk eller liknende. Det skal legges til rette for at fremmedspråklige personer og personer med nedsatt funksjonsevene kan utøve innsynsrett, jf. HM - Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften) § 11.

 

DEFINISJONER:

Saksbehandler: Avdelingsleder innehar rollen som journalansvarlig. Ved behov bidrar ledere på høyere nivå, samt bemyndiget personell som arkivtjeneste og fag- og systemansvarlige.

Journalansvarlige har ansvar for å behandle forespørsler om innsyn i pasientjournal, samt sikre dokumentasjon og en forsvarlig avhending av dokumenter.

Komplett journal: Identifikasjonsopplysninger, helseopplysninger, behandlingsopplysninger, informasjon og samtykke, kommunikasjon og korrespondanse, planer og vurderinger, journalføring og tilganger

Alle opplysninger som er registrert om pasienten i pasientjournalen er taushetsbelagte. Det følger av HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 3-6 at pasienten har rett til vern mot spredning av opplysninger. Retten faller bort dersom pasienten samtykker til at opplysninger kan utleveres eller det finnes hjemmel i lov eller forskrift for slik utlevering – se bl.a. HM - Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 13.

 

GJELDER FOR:

Alle ansatte i Helse og Mestring som mottar forespørsler om utlevering av pasientjournaldokumentasjon, skal rådføre seg med nærmeste leder før informasjon utleveres.

Tilsvarende gjelder ansatte i Oppvekst Helsetjenester som mottar eksterne forespørsler om utlevering av pasientjournaldokumentasjon.

GJELDENDE LOVER OG FORSKRIFTER:

HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 5-1: Pasientens rett til innsyn i egen journal.
HM - Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)§ 11: Tilrettelegging for fremmedspråklige og personer med funksjonshemminger.
HM - Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 13: Vern mot spredning av opplysninger uten samtykke eller lovhjemmel.

HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 21 Pålegger helsepersonell taushetsplikt og kun gir adgang til å dele opplysninger med andre dersom pasienten har samtykket eller det foreligger en annen gyldig lovhjemmel.

 

BESKRIVELSE:

Det bes om at alle forespørsler om innsyn i pasientjournaler for den aktuelle tjenesten eller institusjonen i kommunen fremsettes skriftlig.

Journalansvarlig har ansvar for:

• å kontrollere at det foreligger nødvendig fullmakt eller rettmessig krav.
• sørge for korrekt utskrift av komplett eller deler av journal, avhengig av hva som etterspørres (for eksempel komplett journal, bestemt tidsperiode, vedtak,  legemiddeloversikt, pleie- /tiltaksplan, seponerte registreringer osv.).
• kvalitetssikre at innholdet vurderes for eventuelle unntak fra innsynsretten.

Saksbehandlingen skal utføres uten ugrunnet opphold og senest innen 30 dager fra mottak av forespørselen. Det skal også opplyses om muligheten for å klage på avgjørelsen.

Journalføring av korrespondanse:

•         Innsyn i aktive saker journalføres i aktuelt pasientjournalsystem

•         Innsyn i avsluttede saker journalføres i kommunens sak/arkivsystem Public 360

 

 

Anmodning fra	Hjemmel	Ansvarlig	Saksgang/merknad
Pasienten/brukeren eller den som samtykker på vegne av pasienten eller brukeren	HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)§ 5-1	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen.	Rett til innsyn i egen journal. Unntak; dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten/brukeren selv eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær. Det er sjelden hele journalen kan unntas fra innsyn. Unntar en hele eller deler av journalen for innsyn, skal dette opplyses om, og begrunnes. Pasienten/brukeren skal tilbys en enkel gjennomgang av journalen og kortfattet forklaring av faguttrykk og lignende. Dersom pasienten/brukeren mener at man ikke har fått innsyn i egen journal iht. til regelverket, kan det fremmes klage til Statsforvalteren i Agder jf. HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 7-2
Nærmeste pårørende	Samtykke fra pasienten eller brukeren HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)§ 5-1, § 1-3 bokstav b	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen.	Nærmeste pårørende er den pasienten/brukeren har oppgitt. Etter en pasients/brukers død, har nærmeste pårørende rett til innsyn dersom ikke særlige grunner taler mot det, jf. HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)§ 5-1, 5. ledd. Avdødes antatte vilje vil være et moment i vurderingen av hvorvidt det foreligger særlig grunn til å nekte innsyn til nærmeste pårørende.
Barns journal	HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)§ 3-3 og § 3-4	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen.	For pasienter som er under 16 år har både pasienten/brukeren og foreldre (evt. andre med foreldreansvaret) rett til å få innsyn, mens barn under 12 år ikke alene kan be om innsyn. Dersom en pasient som er mellom 12 og 16 år av grunner som bør respekteres, ønsker at visse opplysninger ikke skal gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret, kan disse heller ikke gis innsyn i den aktuelle delen av pasientjournalen. For barn mellom 16 og 18 år  har de selvstendig innsynsrett i egen journal. Foreldre har i utgangspunktet ikke innsynsrett. De kan ha krav på innsyn i opplysninger som er nødvendige for å oppfylle foreldreansvaret, dersom barnet ikke har samtykkekompetanse. HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) §5-1.
Lege eller advokat	HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 5-1, 3.ledd	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen.	Lege eller advokat har rett til innsyn i pasientens/brukerens journal, forutsatt at det ikke foreligger særlige grunner som taler mot det.  Lege eller advokat vil også ha rett til innsyn i opplysninger som det vurderes utilrådelig å gi pasienten/brukeren innsyn i. Utlevering av slike opplysninger forutsetter en dialog mellom den ansvarlige for utlevering av journal og lege/advokat.
Politiet	Samtykke fra pasient eller bruker (HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)§ 23 nr.4 og § 31	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen men skal drøftes med kommunalsjef og juridisk rådgiver	Politiet har ikke rett til innsyn i journal uten samtykke fra pasienten/brukeren. Unntak gjelder dersom utlevering av journalopplysninger er nødvendig for å avverge alvorlige skade på person eller eiendom (HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)§ 24 nr. 4 og § 31)
NAV	Lov om folketrygd (folketrygdloven) § 21-4 og 21-4c	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen	Adgangen til innhenting av informasjon innebærer ikke mulighet til å pålegge utlevering av fullstendig journal. NAV må spesifisere hvilke deler av journalen man ønsker utlevert. Det er ikke adgang til å kreve godtgjørelse.
Forsikringsselskap	Samtykke fra pasient eller bruker HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 22 og  HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) §5-1.	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen.	Det skal foreligge en skriftlig henvendelse fra forsikringsselskapet. Dersom samtykket er vidt formulert, bør pasienten kontaktes for å forsikre seg om at samtykket er informert og uttrykkelig.  Det skal ikke gis innsyn i mer enn det som selskapet trenger/ det som er relevant for saken. Forsikringsselskapet må konkretisere forespørselen sin, dersom det er tvil om hva man bør gi ut av opplysninger.
Norsk Pasientskade- erstatning (NPE)	HM - Lov om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven) § 10 a	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen.	Det skal foreligge en skriftlig henvendelse fra NPE.
Barneverntjenesten	HM - Lov om barneverntjenester (barnevernloven)  § 6-4 annet ledd  HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)	Leder ved den avdelingen som får henvendelsen	Det skal journalføres med notat i pasientens journal at opplysninger er utlevert.

 

1.Utføring i pasientjournalen Profil:​

a. Skriftlig henvendelse mottas og leveres Forvaltning og koordinering for skanning i Profil.

b. Utskrift fra journal, se Profil - Oppskrift - Utskrift hele journalen:

• Benytt begrunnelse Pasientinnsyn når du «foretar innsynet» /skriver ut journalen til pasienten.
• Korrekt utskrift av hele pasientjournalen (brukerinformasjon, kontaktpersoner, rolle bruker, tjenester, diagnoser, plan/rapport, cave, medisiner, gitte medisiner, gitt medisin ved behov, labsvar, elektroniske meldinger, målinger, samtykke, sammenfatning, hovedmålsetting, skjema, sensorer, Iplos, trygghetsalarm).
  
• Korrekt utskrift av deler av pasientjournalen: valgt tidsperiode eller utvalg av journalen avhengig av hva som etterspørres.
• Postjournal er ikke en del av pasientjournalen og dvs at skal brukeren ha utskrift av vedtak må dette gjøres etter anmodning.
• Les gjennom utskriften og vurder jamfør første punkt i tabellen over. Eventuelle tredjepartsopplysninger (som f.eks. navn på pårørende) skal sladdes. Ansattes navn skal i hovedsak ikke anonymiseres.

c. Utgående dokument ved utlevering av journal:

Når journalen, eller deler av den, utleveres, skal følgende retningslinjer følges:

• Dokumentet i postjournalen (Profil) skal ha emnet: "Vedrørende innsyn i pasientjournal."
• Brevmal for innsyn i journal skal benyttes.
• Det skal tydelig fremgå dersom innsyn i deler av journalen eller enkelte opplysninger ikke utleveres, eller om forespørselen avslås.
• Det skal også dokumenteres i plan/rapport når en pasient gis innsyn i sin journal.

d.  Det skal i tillegg dokumenteres i plan/rapport når innsyn er gitt og for hvilken periode. 

e. Utskriften sendes rekommandert pr post eller leveres personlig til aktuell mottaker. Det også mulig å levere utskriften på Dokumentsenteret med beskjed om hvem den skal sendes til. Deretter sender Dokumentsenteret utskriften via SvarUt til mottaker. Dokumentér uleveringen i plan/rapport.

f. Historisk Profil og Historisk Gerica: følg punktene over.

 

2. Utføring i pasientjournal Hspro (ved innsyn i aktive saker)

Utgående dokument vedrørende utlevering av hele eller deler av journalen skal dokumenteres med emne «Vedørende innsyn i journal» i Hspro. Ved svar på innsyn i journal skal brevmal for innsyn i journal benyttes. Det skal fremgå i dokumentet dersom deler av journal /enkelte opplysninger ikke utleveres (eks. opplysninger som gjelder annen part/foresatte).  Er det behov for å sensurere enkelte deler av journalen, skal den sensurerte delen scannes inn som et eget dokument i Hspro for å dokumentere at informasjonen er tilbakeholdt. Det skal i tillegg dokumenteres i hspro når en pasient gis innsyn.

3. CGM

a. Skriftlig henvendelse mottas og leveres aktuell avdeling for skanning til CGM.

b. Utskrift fra journal

• Skriv ut korrekt utskrift av komplett eller deler av journal, avhengig av hva som etterspørres; for eksempel komplett journal, bestemt tidsperiode,  legemiddeloversikt, journalnotat, seponerte registreringer etc.
• Les gjennom utskriften og vurder jamfør første punkt i tabellen over. Evt sladde tredjeparts opplysninger (navn på pårørende o.l). Ansattes navn skal i hovedsak ikke anonymiseres.
• Utskriften sendes rekommandert pr post eller leveres personlig til aktuell mottaker. Det også mulig å levere utskriften på Dokumentsenteret med beskjed om hvem den skal sendes til. Deretter sender Dokumentsenteret utskriften via SvarUt til mottaker. Dokumentér uleveringen i journalnotat.

 

Utføring i P360 (Gjelder helsetjenester innen Oppvekst)

Utgående dokument vedrørende utlevering av hele eller deler av journalen skal ha følgende emne i P360: «Vedørende innsyn i journal». Brevmal for innsyn i journal skal benyttes. Lenke til DOK ID, jeg finner ikke den i kvalitetssytemet. Det skal fremgå i dokumentet dersom deler av journal /enkelte opplysninger ikke utleveres (eks. opplysninger som gjelder annen part/foresatte).  Er det behov for å sensurere enkelte deler av journalen skal den sensurerte scannes inn som et eget dokument i P360 for å dokumentere at informasjonen er tilbakeholdt Det skal i tillegg skrives et kort journalnotat i fagprogrammet når en pasient gis innsyn med henvisning til saksnummer i P360.

Utsendelse av kopi:

Journalkopien med følgebrev sendes som rekommandert post eller via elektronisk via SvarUt  P360 (Sendes ikke digitalt i Profil eller CGM).  Eventuelt kan journalkopien hentes etter avtale i resepsjonen ved den aktuelle institusjonen. Dersom det foreligger rimelig tvil om identiteten til den som skal hente journalkopi skal opplysningene ikke utleveres før vedkommende fremlegger ytterligere opplysninger som er nødvendige for å bekrefte identiteten, for eksempel ved å fremvise gyldig legitimasjon. Det skal kvitteres for avhenting av journalkopi. Kvitteringen lagres i systemet der innsynsforespørselen er journalført (pasientjournalsystem eller Public 360)

 

Avslag skal begrunnes
Det skal alltid vurderes om innsyn kan gis. Eventuelle begrensninger i innsynsretten skal dokumenteres i pasientens journal, med en begrunnelse på hvorfor pasienten nektes innsyn. Pasienten skal informeres om årsaken til avslaget og om retten til å klage eller til å få saken rettslig overprøvd. Avslag om innsyn i pasientjournal sendes som A-post eller elektronisk via SvarUt.

  

HENVISNINGER:

https://helsedirektoratet.no/taushetsplikt/taushetsplikt-i-helse-og-omsorgstjenesten

https://helsedirektoratet.no/Documents/TaushetsPlakaten.pdf