Samtale rundt hendelsen
Obligatorisk første samtale gjennomført (vaktansvarlig og den skadde) ..………….. dato
Behov for videre samtale Ja / Nei
( stryk det som ikke passer )
Signatur…………………………………………………………………………
Signatur …………………………………………………………………………
Videre samtale ………………………………dato……………………………
Signatur ……………………………………………………………………….
Videre samtale ……………………………… dato……………………………
Signatur …………………………………………………………………………
Videre samtale ………………………………… dato…………………………
Signatur …………………………………………………………………………
Kontaktet lege / tannlege : Ja / Nei ( stryk det som ikke passer )
Sendt til NAV-trygd: Ja / Nei ( stryk det som ikke passer )
Dato og signatur
Sign og dato
Sett
……………………………………………………………………