HÅNDBOK FOR KOORDINATORER |
Innhold
Saksgang ved tildeing av IP og koordinator
Hva ligger i koordinatorrollen?
Formålet med Individuell plan og koordinator
Første møte mellom bruker og koordinator
Mestringshjulet/Hva er viktig for deg?
Samarbeid med brukere og pårørende
Noen viktige forutsetninger for at gruppa skal fungere
Endre eller avslutte oppdraget
For å kvalitetssikre koordinatorrollen og ivareta deg som koordinator, har vi laget en håndbok med tjenesteoversikt, råd og avklaringer. Vi ønsker at du skal trives i rollen som koordinator og at brukers ressurser, ønsker og behov står i fokus.
Koordinerende enhet (KE) er en lovpålagt tjeneste som skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til brukere med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer. I Kristiansand kommune er KE lagt til kommunalsjefområdet Forvaltning og Koordinering (FOK) hvor det overordnede ansvaret for individuell plan og koordinator er sentralt. Ansvaret omfatter alle brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering. KE har ansvar for at det utarbeides individuell plan, oppnevne koordinatorer, samt at disse får opplæring og veiledning. FOK har ansvar for framskrivning og behovsvurdering på kort og lengre sikt- både når det gjelder bolig- og tjenestebehov i tråd med innbyggernes behov. De tildeler individuelle helse- og omsorgstjenester, samt fatter vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven. De vurderer behov og tildeler kommunale utleieboliger, individuelle økonomiske virkemidler (startlån og husbankens tilskudd), samt fremskaffer private leieavtaler ved førstegangsbosetting av flyktninger. De økonomiske rammene som bystyret bevilger til de ulike tjenestene, plasseres hos FOK og fordeles etter ISF- modellen (innsatsstyrt finansiering).
Kommunalsjefområdet er delt inn i ulike avdelinger:
• Avdeling 1: Mottaksfunksjon: Alle telefoner/henvendelser, e-meldinger går hit.
De gjør en vurdering og prioritering av saker. Avdelingen tar hastesaker som må tas innen en uke, inkludert utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten. De tildeler alle institusjonsplasser. Bekymringsmeldinger håndteres også her.
• Avdeling 2: saksbehandling alle saker utfra dato 1-16
• Avdeling 3: saksbehandling alle saker fra dato 17-31 + lån og tilskudd
• Stab: blant annet systemkoordinator Koordinerende enhet
Forvaltning og koordinering har i tillegg til det nevnte ansvar for en del tiltak rettet mot tidlig innsats og forebygging gjennom kreftkoordinator, hukommelsesteam og helseveiledning for seniorer.
Saksgang ved tildeling av IP og koordinator
Når forvaltning og koordinering mottar søknader eller på annen måte får beskjed om et endret behov, vurderes også behovet for koordinator og individuell plan. Innvilges dette vurderes det hvilken avdeling som er mest hensiktsmessig til å ta koordinatoroppgaven. Deretter går det beskjed til leder i den avdelingen som igjen utpeker ansatt til koordinatoroppdraget. Bruker skal ha mulighet til å komme med sitt ønske, men det er leder som må gjøre en vurdering på bakgrunn av for eksempel ansattes kapasitet etc. Leder har 3 uker til å ta denne avgjørelsen og sette navn på ansatt i koordinatorfeltet i Profil (oppskrift). For de som ikke jobber i Profil gir leder beskjed til saksbehandler som har gitt oppdraget til avdelingen.
Når har du blitt utpekt som koordinator. Hvis du ikke har hatt tilgang til Dips samspill som koordinator tidligere må din leder bestille tilgang til deg via tilgangsportalen. Du får da tilsendt brukernavn og passord samt en oversikt over aktuelle e-læringsprogram og veiledere. Denne håndboken er et supplement til dette og finnes i kvalitetssystemet.
NAV og barnevern kan tildele IP på selvstendig grunnlag når noen av deres brukere fyller rettigheten. Retten kan påklages.
Du tar kontakt med bruker og/eller pårørende og forteller at du skal være koordinator, og avtaler et hjemmebesøk eller en samtale på kontoret. For deg som jobber i Profil: Du dokumenterer i koordinatormappen i Profil at du har tatt første kontakt med bruker/pårørende.
Koordinatorrollen er svært lærerik, for hver telefon eller samarbeidsmøte vil du oppleve økt kompetanse og kunnskap. Evnene til å jobbe selvstendig, være i samarbeid med ulike mennesker og evnen til å koordinere tjenesteapparatet er nyttige egenskaper. Å være koordinator innebærer ikke at man skal overta jobben for andre, men at man først og fremst skal sikre helheten.
«For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan.
Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan»
Koordinator skal oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om bruker takker nei til individuell plan. Viktig å journalføre dersom bruker takker nei til individuell plan.
Hva ligger i koordinatorrollen:
Som koordinator utøver du en lovpålagt oppgave for å sikre samordning og koordinering av tjenestene til brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester.
Du fungerer som en veiviser for bruker ved å navigere i et tidvis uoversiktlig hjelpeapparat. Det betyr ikke at du skal vite alt, men heller henvise bruker i riktig retning eller hjelpe til med kontaktetablering til rette instans. Det forventes at du har en viss oversikt over tjenesteapparatet og brukers rettigheter, for å kunne vise til riktig instans. I dette ligger også at det skal vurderes fremtidige tjenestebehov i samarbeid med bruker/pårørende og planlegges overganger i god tid i forveien. Vi har utarbeidet en sjekkliste som gir deg en god oversikt. Du kan også ta kontakt med aktuell saksbehandler i forvaltning og koordinering for råd i forhold til rettigheter.
Du som koordinator skal, sammen med bruker/pårørende avklare behov og henvise til den aktuelle tjenesten. Det er viktig at du holder deg orientert om brukers situasjon og besvare henvendelser som kommer fra bruker eller andre i gruppen. På første møtet avklarer du med bruker/pårørende hvor hyppig kontakten skal være, samt hvor ofte det skal kalles inn til ansvarsgruppemøter.
Koordinator er den som tilrettelegger for ansvarsgruppemøte, kaller inn nødvendige tjenesteytere, i samråd med bruker/pårørende og leder møtene. Det er også koordinators ansvar å være pådriver til at det legges opp til et samarbeid mellom de aktørrene som er involvert, og at ansvarsoppgaver delegeres til aktuelle tjenesteytere. Det kan være nødvendig å se til at oppgaver som er delegert følges opp i etterkant.
Dersom det utarbeides en Individuell Plan skal koordinator sikre framdriften med planen, at mål og tiltak evalueres og endres av tjenesteytere underveis. Eventuelt at tjenesteyterne tilbakemelder til deg, og du gjør endringene i planen.
Brukerens behov og ønsker skal stå i sentrum og en skal sikre at bruker/pårørende har en sentral rolle i koordineringsarbeidet. Koordinator skal ikke ta over, men ha tett dialog med bruker og avklare forventninger og oppgaver underveis. Bruker og/eller pårørendes tanker rundt eget liv skal stå i fokus. Koordinator skal bidra til at andre som involveres ser og forstår brukerens situasjon, mål og behovet for å tenke helhetlig og koordinert. Det tenkes ikke at koordinator deltar sammen med bruker/pårørerende som støtte på møter med enkelttjenester, som for eksempel legetimer. Viktig å skille mellom oppgaver som utføres av koordinator og hva som kommer inn under oppfølging for når koordinator også er oppfølger.
Formålet med Individuell plan og koordinator:
• sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud
• sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse
• styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og bruker og eventuelt pårørende
• sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre sektorer
• initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering
Koordinerende enhet har et overordnet ansvar for opplæring og veiledning til koordinatorer i kommunen. Det avholdes jevnlig kurs i koordinatorrollen og i bruk av IP i Dips samspill. Kursene er ment for nye koordinatorer samt etablerte koordinatorer som har behov for en oppfriskning. For at koordinatorrollen skal kunne gjennomføres på en god måte er det nødvendig med lederstøtte. Det innebærer at leder deltar på kursene og får samme opplæring som koordinator. Leder må vite hva rollen innebærer, behovet for oppfølging og støtte samt kunne tilrettelegge slik at det blir avsatt nok tid til oppgavene. Leder må ha overordnet kunnskap om kommunale tjenester og vite hvor det henvises videre ved behov.
I alle tjenester er det en koordinatorveileder tilgjengelig for bistand, kontaktinfo skal være tilgjengelig på alle arbeidsplasser. Koordinatorveileder har utvidet opplæring i Dips samspill og kan bistå om du har behov for repetisjon etter opplæring gitt av KE. Koordinatorveileder har kompetanse og erfaring som kan være nyttig dersom du opplever utfordringer i koordinatorrollen.
Koordinatornettverk: Det vil etter hvert opprettes ett eller flere koordinatornettverk der enkelte koordinatorveiledere fra de ulike kommunalsjefsområdene deltar. Dette for å spre kunnskap på tvers av sektorer og for å kunne diskutere ting man opplever som utfordrende og dele erfaringer, tips og råd.
Første møte mellom bruker og koordinator
• Sett av god tid
• Tilrettelegg for å møte bruker/pårørende når det passer dem best, hjemmebesøk kan være en fin arena for å skape god relasjon og trygghet.
• Sett deg inn i tilgjengelig informasjon om bruker/pårørende i forkant, forbered informasjon om aktuelle tjenester de kan ha utbytte av.
• Ha fokus på å lytte og forstå det brukeren/pårørende sier i møtet, tillit og en god relasjon er nøkkelen til et videre godt samarbeid.
• Forklar litt hva din rolle som koordinator innebærer og avklar forventninger dere har til hverandre.
• Det er fint å informere om IP og Dips Samspill, men ikke la dette være hovedfokuset på første møtet, bli kjent med bruker/pårørende og hvilke utfordringer/behov de har.
• Avtal hva som er viktig fremover og bli enige hvilke oppgaver man starter med.
• Avklar hvem som skal delta i ansvarsgruppen og sett opp dato/agenda for første møte. Gå gjennom forventninger til de ulike deltakerne i ansvarsgruppen, dette kan du som koordinator gjerne ta opp på første møte (dersom bruker/pårørende ikke ønsker å gjøre det selv.) Hvordan skal man jobbe sammen. Start med de som er aktuelle, økt etter hvert. Husk at enkelte kan inviteres inn ved behov når spesielle tema skal diskuteres.
• Det viktigste med første møtet er altså å legge en plan- ikke lage en plan.
• Ved første møte kan det være greit å avklare hvor ofte bruker/pårørende ønsker at du som koordinator skal ta kontakt, samt avklare om bruker/pårørende foretrekker telefonkontakt og/eller epost.
• Du er tilgjengelig på telefon, e-post, meldinger i Dips Samspill i arbeidstiden. Dersom du har vansker med å prioritere koordineringsansvaret, ta kontakt med din leder for gjennomgang av dette.
• Husk at samtykke til å arbeide som koordinator er avgjørrende for at du får utført jobben som koordinator. Nedfell det dere blir enig om i samtykkeskjemaet i Dips samspill. Første gang bruker logger på må samtykkeskjema godkjennes av bruker. Hvis bruker ikke skal ha påogging, skriver koordinator ut utfylt samtykkeskjema og får brukers underskrift. Dokumentet skannes deretter inn i koordinators fagsystem.
Mestringshjulet/Hva er viktig for deg?
- «støttehjul for bruk til å gjennomgå døgnet for å komme frem til hva som er viktig i livet til bruker
- Til bruk for koordinator, ansvarsgruppe, saksbehandlere og innen rehabilitering og oppfølging av brukere
Følgende spørsmål til bruker kan være til hjelp:
- Hva er viktig for deg å gjøre først?
- Hva er viktig for å ha det bra i hverdagen?
- Hva er det som gjør at det fungerer nå?
- Hva liker du å holde på med?
- Hva skal til for at du skal klare det du ønsker?
- Hva er viktig for deg hvis du ser lengre fram i tid?
Samarbeid med brukere og pårørende
I arbeidet som koordinator og evt. med utarbeidelsen av en IP er det samarbeidet mellom bruker og pårørende som er avgjørende. Jobben som koordinatorer er å bli kjent med hva som er viktig for den enkelte og sørge for at de får et samordnet hjelpetilbud.
Noen ganger ønsker brukere eller pårørende tjenester eller ordninger som ikke er mulige å realisere, men vi kan sjekke ut så langt det lar seg gjøre på hva som er mulig å få til i tjenesteapparatet.
Andre ganger vil du får spørsmål som du overhodet ikke vet svaret på. Erfaringsmessig er de aller fleste fornøyd med et svar om at du ikke vet, men at du sjekker det opp og gir tilbakemelding i etterkant.
Individuell plan er en lovfestet rettighet brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har, og er uavhengig av alder, diagnose og funksjon. Planen gir ikke større rett til tjenester enn det som følger av det øvrige regelverket.
En individuell plan skal bidra til større trygghet og forutsigbarhet for bruker, avklare ansvarsforhold og sikre samordning, slik at tjenestene framstår helhetlige, koordinerte og i tråd med brukers målsettinger. Planen skal også være et virkemiddel for å kartlegge og beskrive brukers interesser, ressurser og mål. IP er en overordnet, samlende plan. Samtidig kan det være utarbeidet mer detaljerte planer (behandlingsplaner, tiltaksplaner osv.) i andre fagsystem. Slike planer kan være vedlegg til en IP eller de kan refereres til under f.eks. tiltakene. På den måten gir IP en god oversikt over bl.a. mål og tiltak rettet mot en tjenestemottaker.
Individuell plan i forankret i lovverk:
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) §7.
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5
• Psykisk helsevernloven § 4-1
• Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen § 15 (NAV-loven)
• Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 28 og § 33
• Lov om barneverntjenester § 3-2 a
• lov om kommunale krisesentertilbud § 4 (samordning av tjenester)
• Lov om introduksjonsordning og norskopplæring for nyankomne innvandrere (introduksjonsloven) §6
• Litt annerledes: Den individuelle planen i introduksjonsprogrammet skal ses i sammenheng med den individuelle planen for opplæring i norsk og samfunnskunnskap.
Kristiansand kommune har valgt å bruke Dips samspill, et skybasert elektronisk verktøy for individuell plan og koordinator hvor en får tilgang til planen gjennom sikker pålogging. Det kan oppleves som omfattende og tidkrevende for både deg som koordinator, og for bruker/pårørende, frem til dere blir kjent med Dips. Bruk litt tid på å sette deg inn i programmet, oppbygging og hvordan planen kan se ut. Vær positiv når du forteller bruker/pårørende om enkelt samspill og IP, trekk frem fordelene ved å ha en digital løsning hvor all viktig informasjon samles og er tilgjengelig for alle involverte til enhver tid. Det er en stor fordel for kommunikasjonen mellom bruker/koordinator og ansvarsgruppa at bruker/pårørende er delaktige i planen og logger seg inn, men dette er ikke et krav for at arbeidet med planen skal fungere.
Når bruker/pårørendee ønsker å benytte individuell plan som verktøy, snakker dere om aktuelle mål og tiltak for planen. Koordinator oppretter deretter en IP for bruker og lager et første utkast, samt gir tjenesteytere tilgang til planen ut ifra samtykkeskjema.
Selve planen består av mål som er satt av bruker/pårørende i samråd med koordinator, og ulike tiltak som skal bidra for å nå målet som er satt. Her framkommer det også hvem som er hovedansvarlig for hvert mål/tiltak. Underveis kan alle kommentere både mål og tiltak, men bare koordinator kan avslutte mål og tiltak, samt flytte dem over til historikk dersom det ikke lenger er relevant.
I planen finner du også en kartleggingsdel og en Om meg selv del, som bruker/pårørende kan fylle ut selv, eller sammen med koordinator. I kartleggingsdelen skal det framkomme nødvendige opplysninger som sier noe om brukers behov, ressurser og interesser på de livsområder som er relevante. Koordinator kan opprette plan, legge til nye deltakere, styre tilgangsrettigheter i samråd med bruker/pårørende og kan hjelpe til dersom en har mistet passord. Det er også koordinator som er ansvarlig for å gi nødvendig opplæring til bruker/pårørende og deltakerne i bruken av Dips samspill.
Ved bruk av IP oppfordres det til at referenten benytter pc under møte og skriver direkte inn i planen.
Det kan noen ganger være vanskelig å skille mellom mål og tiltak eller behov og tiltak. Et delmål kan være et tiltak for å nå det store målet på sikt. Behovet på et område kan også være så konkret beskrevet at det blir et direkte tiltak.
Et stort mål kan være å få kontroll over angst for å være blant ukjente mennesker. Delmålet kan være å greie å gå små turer ute alene. Det å gå små turer blir dermed også et tiltak. Tiltaket kan også gjøres mer konkret ved at dere blir enige om et konkret opplegg for disse turene.
Husk å skille mellom den kortfattede beskrivelsen av et tiltak som skal stå i den individuelle planen og den detaljerte framgangsmåten/prosedyren som skal i fagplanen til den enkelte tjenesteyter.
Vi fagfolk er vant til begrep som langsiktigmål, mål og tiltak, men de færreste av brukerne er vant til å tenke på denne måten i sin hverdag. Å arbeide med individuell plan handler å få vite hva brukeren ønsker for sitt liv.
«...de færreste av oss tenker målsettinger i dagliglivet. Derfor er det ikke lett hvis du ber meg redegjøre for hvilke mål jeg har»
Vi som fagpersoner kan være uenige i hvilke mål brukeren ænsker for sitt liv, likevel er det viktig å ha brukerens ønsker og behov i fokus. Som fagperson kan du si noe om hvilke muligheter som finnes for brukeren, eller undersøke dette, og sammen kan dere så legge planer.
Denne samspillstypen brukes til samhandling mellom en tjenestemottaker og en eller flere samarbeidspersoner, f.eks. en koordinator i kommunen når bruker ikke ønsker en IP.
Den inneholder ikke mål, tiltak eller andre planelementer og er primært tiltenkt sikker samhandling.
Selv om bruker ikke ønsker en IP er det viktig at man nedfeller en plan for arbeidet for eksempel i en tiltaksplan, behandlingsplan eller lignende.
Enkelt samspill kan enkelt gøres om til en Individuell Plan i Dips samspill om bruker skulle endre mening.
Når du gjennomfører første samtale med bruker/familie sørg for du får opplysningene på autorisasjonsskjema for Dips Samspill slik at du kan opprette enkelt samspill eller IP.
Inne i Dips Samspill er det også et samtykkeskjema som planeier/bruker samtykker til elektronisk som er avgjørende for at du kan ta kontakt med andre instanser om saken.
Link til autorisasjonsskjema: https://www.kristiansand.kommune.no/globalassets/skjemaer-pdfdoc/autorisasjonsskjema-dips-samspill.docx
Eksempel på samtykketekst i Dips samspill:
Generell tekst
Disse kan benyttes til individuell tekst:
• Beskrivelse og arbeidsfordeling
• Samtykkebegrensing
Koordinator har rettigheter til å endre teksten på de to sistnevnte.
(se veileder i Dips Samspill for ytterligere informasjon)
I enkelte nasjonale veiledere kalles det nå også oppfølgingteam.
En ansvarsgruppe er ei tverrfaglig arbeidsgruppe med ansvar for planlegging og oppfølging i enkeltsaker der det foreligger/kommer til å foreligge et omfattende og sammensatt bistandsbehov.
Ansvarsgruppa skal være et forum for tverrfaglig samordning og informasjon.
Ansvarsgruppa skal også være et fora der bruker/pårørende/foresatte får møte representanter for de ulike tjenestene samtidig og får gitt uttrykk for ønsker og behov.
Både brukere og fagfolk er forskjellige, derfor er det naturlig at samarbeidsformene blir forskjellig for hver gruppe.
Mange brukere synes det er vanskelig å delta på møter der det er mange til stede, og antall deltagere i en ansvarsgruppe bør derfor begrenses til de mest sentrale aktørene
Medlemmene i ansvarsgruppa skal:
- Møte forberedt til møter
- Avklare sine fullmakter/sitt mandat før møtet
- Skrive referat etter avtalt rutiner
- Melde inn saker til koordinator i god tid før møter
- har koordinerende og oppfølgende ansvar for enkelt saker (innen sitt fagfelt/ansvarsområde, dersom ikke annet avtales)
Det er viktig at det avklares i hver enkelt sak hvem som har det koordinerende og oppfølgende ansvar for hver enkelt sak.
I etterkant av oppstartsmøte er det hensiktsmessig at du som koordinator tar kontakt med de aktuelle tjenesteyterne og presenterer deg som koordinator. Like viktig er det å si noe om brukers behov og hvilke forventninger bruker har til det videre samarbeidet. Du som koordinator kaller inn til ansvarsgruppemøte når det er behov, i samråd med bruker/pårørende. Det skal i forkant av møtene utarbeides en saksliste i samarbeid med bruker/pårørende, denne sendes til deltakerne i gruppen. Når det avholdes ansvarsgruppemøter skal koordinator påse at det skrives referat som sendes ut til gruppens deltakere innen rimelig tid. I noen tilfeller er det hensiktsmessig at andre aktører som ikke har deltatt i møtet orienteres om ansvarsgruppens referat og sendes også dit, forutsatt at en har samtykke til å gjøre det. Noen ganger kan det hende det holder at man oppdaterert den indviduelle planen isteden for å skrive referat.
Forberedelse i forkant av møtene er essensielt for å sikre videre framgang. Hvem fikk ansvar for hva på forrige møte og har dette blir fulgt opp? Dersom brukers behov har endret seg siden forrige møte er det viktig med dialog mellom koordinator og gruppedeltakerne i forkant av møtet. Dette gir deltakerne i gruppen anledning til å sjekke ut muligheter innenfor sitt tjenesteområde i forkant av selve møtet.
Det er viktig at møtene har en mening med at alle samles og at koordinator er bevisst på å kun kalle inn til møter ved behov. Møtene skal ha fokus på oppfølging av mål og tiltak, samt evaluering av disse. Bruker/pårørende og tjenesteytere skal vurdere om hjelpen som mottas dekker behovene. Koordinator skal sørge for at gruppen ser framover mot overganger som kommer. Det kan være overgang til skole/jobb, overgang til andre tjenester eller økonomiske ytelser.
I en koordineringsprosess viI det i perioder være behov for tettere dialog og møtevirksomhet, for å avklare veien videre, enn andre perioder. Dette vurderes underveis.
Noen viktige forutsetninger for at gruppa skal fungere:
• Alle deltakerne i en ansvarsgruppe har et forpliktende delansvar med tanke på å organisere et helhetlig tilbud for den enkelte bruker.
• At gruppas deltakere kommer til en respektfull enighet om fordeling av oppgaver og ansvar dette gjelder også i forhold til det å skive referat fra ansvarsgruppemøtene
• Deltakere i ansvarsgruppa representerer sine tjenester og har den myndighet de til vanlig har når det gjelder å påta seg oppgaver
• Deltakere i ansvarsgruppa plikter å delta og bidra i ansvarsgruppen og følge de føringer det er enighet om i ansvarsgruppen/IP’en i sin videre oppfølging av bruker
• Uenigheter i gruppa kan diskuteres og ordnes opp i før man inviterer inn bruker i forumet.
Husk:
• Ansvarsgruppa fatter ingen formelle vedtak på tjenester, men prioriterer sammen med bruker hvordan tilgjengelige og tildelte ressurser benyttes på best mulig måte for å nå brukers mål.
• Avdekkes behov utover det bruker er tildelt av tjenester bistår de bruker i å formulere en eventuell søknad.
Det er viktig at en leder legger til rette for god koordinering:
• Sikre at tjenestemottakere av tjenesten som har behov for det, tilbys individuell plan.
• Sikre at ansatte i tjenesten har kompetanse om temaene koordinator, individuell plan og koordinerende enhet.
• Oppnevne koordinator fra sin tjeneste i samarbeid med koordinerende enhet.
• Ha oversikt over koordinatorarbeidet (koordinator / IP) i sin tjeneste.
• Legge til rette for, og sikre, oppfølging av koordinator.
• Sikre at det er kontinuitet i koordinatoransvaret for tjenestemottakere som har koordinator fra egen tjeneste.
• Legge til rette for at ansatte opplever god tid/prioritering til koordineringsarbeid
• Koordinator trenger støtte og anerkjennelse
• Koordinator må oppleve støtte og anerkjennelse fra leder. Det må gis rom til utvikling av både fagrollen og koordinatorrollen og tilgang til veiledning.
• Det må sikres rutiner for dette slik at det ikke baseres på tilfeldigheter.
• Koordinatorer vil ofte være så¥ tett på tjenestemottaker og deres pårørende at de får en medopplevelse av hvordan «ferden gjennom tjenestene» kan oppleves. Dette kan være belastende. Samtidig vil deres erfaringer og kunnskap være en «gullgruve» for kvalitetsforbedring i tjenestene.
• Ledere bør fremme ærlighet og åpenhet om behov for kompetanse og kultur for å melde fra om barrierer og sviktområder.
• å skape en lærende organisasjoner som kontinuerlig fremmer deling og utvikling av kompetanse, er en viktig lederoppgave.
Hva dokumenteres hvor Dips samspill vs fagsystem
Alt som du gjør som fagperson som andre har behov for å kunne lese for forløpende daglig oppfølging skal nedfelles i journal (les; ditt fagsystem) som vanlig
For ytterligere informasjon om hva som er journalpliktig se Pasientjournalforskriften
En tiltaksplan, behandlingsplan eller for eksempel en IOP kan være en delplan i en IP.
Disse kan dere legge inn i Dips samspill som vedlegg hvis ønskelig.
Innkallinger, møtereferater, kommunikasjon med ansvarsgruppa og den Individuelle Planen skal ligge i Dips Samspill.
For dere som jobber i Profil
I Profil er det en egen koordinatormappe med beskrivelse av hva som skal dokumenteres der.
Endre eller avslutte oppdraget:
Du som koordinator har et ansvar for å evaluere tjenesten og melde fra ved bytte/avslutting av oppdraget. Ved for eksempel overgang fra ungdomsskole til videregående skole kan det være naturlig at en annen utfører eller utførertjeneste overtar koordinatorfunksjonen. I disse tilfellene følges følgende fremgangsmåte: (Rutine)
1. Er det hensiktsmessig at annen utfører fra samme utførertjeneste overtar koordinatorfunksjonen?
2. Hvis bruker har ansvarsgruppe: kan andre medlemmer i ansvarsgruppen overta koordinatorfunksjonen for å sørge for kontinuitet for bruker og ansvarsgruppens medlemmer?
Hvis ny koordinator utpekes etter pkt. 1 eller 2 færer nærmeste leder nytt navn på koordinatorfeltet i Profil. Hvis leder ikke jobber i profil kan e.post sendes til post.koordinerendeenhet@kristiansand.kommune.no
3. Hvis 1) eller 2) ikke er hensiktsmessig skriftliggjøres begrunnelsen og det sendes en henvendelse til Forvaltning og koordinering via post.hs.forvaltning@kristiansand.kommune.no
Når bruker ikke lenger har behov for en IP eller en koordinator, avsluttes saken. Avklar med brukeren at tjenesten avsluttes og informer samarbeidspartnere om at saken er formelt avsluttet. Gi beskjed til din leder og avslutt tjenesten i tjenestebildet i Profil (evt gi beskjed til saksbehandler om du ikke jobber i Profil.) Oppdater IPLOS og passiviser planen i Dips samspill (enkelt samspill eller IP)
E-læringsprogram I Dips Samspill finner du : ks-læring Dips samspill
DIPS Samspill for planeier og foresatte
https://www.kslaring.no/local/course_page/home_page.php?id=16341&start=0
Passord: oppgitt i e-post når du fikk tilgang til Dips samspill
DIPS Samspill for Koordinatorer
https://www.kslaring.no/local/course_page/home_page.php?id=16332&start=0
Passord: oppgitt i e-post når du fikk tilgang til Dips samspill
De som ikke er ansatte i Kristiansand kommune må bruke passord for å komme inn. Dette passordet MÅ IKKE gis ut til andre enn de som er deltaker i en plan og som skal ha en rolle inn i Dips samspill. Gjøres dette brytes databehandleravtalen med Dips Front.
Helsedirektoratets Innføringskurs om individuell plan og koordinator:
https://www.kslaring.no/local/course_page/home_page.php?id=22752&start=0
• Varighet ca. 120 min
• Kurset er utviklet av Helsedirektoratet i samarbeid med representanter fra kommuner, helseforetak og brukerorganisasjoner. Målgruppen er ansatte i kommuner og helseforetak, men kurset er åpent for alle.
• Kurset består av tre moduler og kan gjennomføres sammenhengende eller hver for seg.
o Modul 1: Introduksjon til koordinatorrollen og individuell plan
o Modul 2: Koordinatorrollen og individuell plan i praksis
o Modul 3: Møteledelse
Veileder Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
Veileder Oppfølging av personer med store og sammensatte behov
Veileder Barn og unge med habiliteringsbehov
Veileder Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming
Veileder Samarbeid om tjenester til barn og unge og deres familier (2022)
Individuell plan (IP) = brukers plan (Mestring.no)
- En kjapp innføring for fagfolk og brukere
Ditt liv, din plan. Til deg som kan ha behov for langvarige og koordinerte tjenester (Helsedir)
Veileder Dips samspill for koordinatorer
Veileder Dips samspill for planeier, foresatte eller verge og rollen «andre»
Lover
Lov om barneverntjenester (barnevernloven) § 3-2a - plikt til å utarbeide individuell plan
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) kapittel 7 (klage)
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen kap. 4 Individuelle tjenester
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-5 Individuell plan
Forskrifter
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om indviduell plan ved ytelser av velferdstjeneter (2002)
Det er viktig at koordinator samarbeider godt med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasientene på sin liste.
Har du blitt tildelt en koordinatoroppgave forankret i helse- og omsorgstjenesteloven har din bruker også en saksbehandler i FOK. Du kan ta kontakt med denne om du trenger å drøfte litt videre vei.
Du kan også ta kontakt med Innbyggertorg for veiledning i forhold til evt. søknad. Telefon 38075000 (sentralbord)
Innbyggertorg i Kristiansand sentrum
Rådhuskvartalet
Rådhusgata 18 - 1 etasje. Inngang fra Tollbodgata og fra Torvet.
Innbyggertorg på Tangvall
Rådhusveien 1, 4640 Søgne.
Innbyggertorg på Nodeland
Songdalsvegen 53, 4645 Nodeland
Kontaktperson for Koordinerende enhet:
Tone Ness, Rådgiver Koordinerende enhet (FOK)
Mob: 99745410
Ønsker gjerne tilbakemelding om dere opplever at noe er feil i denne håndboken eller det er temaer dere mener burde være med