Sjekkliste barn og unge
- For koordinatorer
Med fokus på å sikre overganger
Sjekkliste
Sjekklisten skal:
· være en veileder for koordinator, og aktuelle tjenesteytere
· være et redskap for å kunne følge opp viktige oppgaver i livsløpet til personer med nedsatt funksjonsevne og deres foreldre
· sørge for at alle aspekt i og gjennom ulike overgangsfaser ivaretas
· knyttes opp mot nødvendig informasjon, kunnskap, rettigheter, samarbeidsparter osv.
· definere ansvarsområder til ulike tjenesteutøvere, når de skal kontaktes og kalles inn på samarbeidsmøter, og større koordineringsmøter samordnes på tvers av fagområder
Målsetting:
Sjekklisten skal være med på å trygge rollen som koordinator, sikre sømløse overganger, og bidra til samhandling for bedre tjenester til barn og unge med funksjonsnedsettelse og deres pårørende.
Ansvarlig for gjennomføring:
Koordinator
Formålet med koordinatoren er å
- · sikre helhetlig og koordinert tilpasset tjenestetilbud med fokus på de sårbare overgangene
- · sikre brukermedvirkning
- · sikre samarbeid mellom nivå og sektorer
- · fremme mestring, selvstendighet og deltakelse
Verktøy til bruk for koordinator:
· Ansvarsgruppemøter
· Dips Samspill elektronisk Individuell plan som samhandlings- og koordineringsverktøy
· Håndbok for koordinatorer
· Sjekkliste barn og unge
Viktige bakgrunnsdokumenter
· Kvalitetssystemet Prosedyrene/rutiner ifht koordinator og IP
· Samarbeidsavtale SSHF – Kristiansand Kommune, vedlegg 2 til samarbeidsavtalen
· Aktuelle lovverk, forskrifter og merknader
· Veileder Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
· Veileder Oppfølging av personer med store og sammensatte behov
· Veileder Barn og unge med habiliteringsbehov
· Veileder Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming
Veileder Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier - Helsedirektoratet ( sept 2002)
· Barn og unge med nedsatt funksjonsevne- hvilke rettigheter har familien? (IS-1298, 2004)
· PPT, spesialpedagogisk tilrettelgging (udir)
· Overganger (Statsped) Overganger i forhold til barn med ulike utfordringer (for eksempel autisme, multifunksjonshemming o.l)
· Overganger for barn og unge som får spesialpedagogisk hjelp eller spesialundervisning (udir) (taushetsplikt, samtykke, rettigheter, fortrinnsrett inntak vgs)
· Flytte fra foreldrehjemmet (veiviseren.no)
Ulike faser og overganger
Før første henvisning/søknad på koordinerte tjenester, ansvar ALLE
Ø Søknad eller “behov endret notat” i Profil angående behov for koordinerte tjenester (be-notat se kvalitetssystem da det finnes ulike)
“Overganger mellom faser i livet kan være både spennende og utfordrende. For barn og unge med nedsatt funksjonsevne som har behov for spesiell tilrettelegging, kan overganger være spesielt utfordrende. Det er viktig at overgangene planlegges nøye og i god tid slik at de oppleves som gode for barnet og familien, og at barnet og familien opplever både forutsigbarhet og kontinuitet. Hva som er god tid, vil variere og er avhengig av behovene til den enkelte. For noen barn og elever kan god tid være et halvt år, mens for andre kan god tid være to år”
(Veileder barn og unge med habiliteringsbehov; 2.8 Overganger mellom livsfaser)
Ivaretagelse av barnet og foresatte (0-6 år)
|
Område/tiltak |
Formål |
Hvem |
Når |
dato |
Utført/ikke aktuelt |
|
|
Vurdere behov for barnekoordinator |
Sikre god og strukturert oppfølging av barn og pårørende |
Helsestasjon |
Før fødsel
|
|
|
|
|
Helsestasjonsprogrammet |
Oppfølging fra Helsestasjonen fra nyfødt til skolestart. |
Helsestasjonen |
Etter fødsel |
|
|
|
|
Home-Start Familiekontakten
|
Familiestøtteprogram for de som har minst ett barn under skolealder og som er i en ekstra krevende periode i livet. |
Familier kan selv ta kontakt eller de kan henvises fra hjelpeapparatet. Ingen søknad. |
Ved behov. |
|
|
|
|
Informasjon om helse og omsorgstjenester i kommunen
|
Bistå foresatte/familie med å koordinere et helhetlig tjenestetilbud rundt barnet
|
Møte med saksbehandler hjemmebesøk eller på kontor |
Etter første henvendelse om behov for koordinerte tjenester til Forvaltning og koordinering (FOK) fra spesialisthelsetjenesten eller fra foreldre selv. |
|
|
|
|
Få utpekt koordinator |
Bistå foresatte med å koordinere et helhetlig tjenestetilbud rundt bruker |
FOK tildeler koordinator (og IP) og utpeker avdeling som skal ha koordinatoransvaret. Leder ved respektiv avdeling utpeker koordinator |
Når behovet for koordinerte tjenester, retten til IP er oppfylt, men bruker takker nei til IP skal “Enkelt Samspill” opprettes i Dips Samspill. (for IP se lengre ned)
|
|
|
|
|
Bufdir- «Hva med oss/meg?» Kurs for foresatte med barn med spesielle behov, både par og enslige. |
Møte andre foresatte i samme situasjon, fokus på foreldrenes prosess. |
Alle. |
Informere foresatte tidlig, påminne etter en stund ved behov.
|
|
|
|
|
Ansvarsgruppemøter |
Samordner tjenestetilbudet til barnet |
Koordinators ansvar, tjenesteytere bidrar |
Ved behov |
|
|
|
|
Individuell plan (dersom aktuelt) |
IP er et verktøy som skal sikre at bruker har en plan for koordinering av helhetlige tjenester |
FOK tildeler -bidrag fra alle aktuelle parter -Koordinator ansvar for å koordinere planarbeidet |
Når behovet for koordinerte tjenester, retten til IP er oppfylt, og bruker takker ja, skal IP opprettes i Dips Samspill. |
|
|
|
|
Informasjon om NAV-tjenester -hjelpestønad -grunnstønad -utvidet rett til fravær ved barns sykdom -søknad om bil mm
|
Gi foresatte informasjon |
Koordinator, alle aktuelle tjenesteytere |
Koordinator inviterer NAV til ansvarsgruppemøte ved behov? Intern bruk kun for kommunens ansatte: Åse Hardeland, leder for barnefokus; NAV 48267311 |
|
|
|
|
Sakkyndig vurdering, PPT -tilrettelagt spesialpedagogisk hjelp
|
Gi barnet et spesialpedagogisk tilbud når behovet avdekkes Utarbeide IOP |
Alle, melding til PPT. Vurderes både når barnet er hjemmeværende og i barnehage Foresatte kan kreve sakkyndig vurdering selv om b.hage/skole ikke mener det er nødvendig. |
Ved diagnostisering eller behov som kommer frem gjennom utredning. Kan få hjemmestimulering før oppstart i barnehage
|
|
|
|
|
Etablerere kontakt med fysioterapeut -hjelpemidler |
Sørge for at barnet får et tilrettelagt løp å følge- så langt det er mulig- fysisk normalutvikling |
Alle, fysioterapeut |
Ved diagnostisering |
eller behov |
|
|
|
Etablere kontakt med ergoterapeut -hjelpemidler |
Tilrettelegge: 1) fysiske omgivelser 2) for deltakelse i aktivitet og fritid |
Alle, ergoterapeut |
|
Ved diagnostisering eller behov |
|
|
|
Syn og hørselskonsulent i kommunen |
Informasjon om og tilgang til hjelpemidler, hjelp til søknad. |
Alle, syn og/eller hørselskontakt |
Etter utredning hos øyenlege, ved diagnostisering eller behov
|
|
|
|
|
Utredning/diagnostisering/ behandling i spesialisthelsetjenesten og oppfølging i kommunen |
Sikre flyt i samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen
|
Koordinator i kommunen samarbeider med koordinator i spesialisthelsetjenesten og pårørende. Her er også FOK i bildet om det er snakk om nye behov ved utskrivelse |
Når barnet er i et utrednings-/behandlings-forløp |
|
|
|
|
Tolketjenesten TolkSør
|
Bidra til korrekt og grundig informasjon |
Alle som er i dialog med familien |
Avklare med familien i forkant ut fra deres behov og ønsker |
|
|
|
|
Pårørendestøtte Pårørendeveileder Kommunal nettside med informasjon til pårørende
|
Ivareta pårørende. |
Koordinator, alle som er involvert i familien. |
Ved oppstart/jevnlig ved behov. |
|
|
|
Overgang fra hjem til barnehage (spesifikt for denne overgangen)
|
Område/tiltak |
Formål |
Hvem |
Når |
Dato |
Utført/ikke aktuelt |
|
Informasjon om barnehage, valg |
Trygge foresatte, oversikt over ulike tilbud |
Koordinator, aktuelle tjenesteytere, rådgiver PPT |
I god tid før søknadsfrist til barnehage (01.03) |
|
|
|
Sakkyndig vurdering - tilrettelagt spesialpedagogisk hjelp Ved diagnostisering eller behov. |
Ha et spesialpedagogisk opplegg i barnehagen Utarbeide IOP |
Rådgiver i PPT |
Så tidlig som mulig før/etter oppstart i barnehage. |
|
|
|
Informasjon om økonomisk støtte, redusert barnehagebetaling (må søkes innen sommeren før oppstart) |
Økonomisk trygghet |
Koordinator/ ansvarsgruppe |
Før sommerferien |
|
|
|
Individuell plan (dersom aktuelt) |
Sikre at bruker har en oppdatert IP/ enkelt samspill i Dips Samspill
|
Koordinator sørger for selve planen Bidrag fra alle aktuelle tjenesteutøvere
|
Evaluering av målsetninger i planen, nye mål og tiltak settes før overgang
|
|
|
|
Ansvarsgruppe |
Samordne tjenestetilbudet
Hvis naturlig skifte av koordinator pga overgang følg: Rutine for tildeling og registering av koordinator i Profil
|
Koordinator |
Ved behov, så tidlig som mulig etter tildelt barnehageplass |
|
|
|
Tolketjenesten TolkSør
|
Bidra til korrekt og grundig informasjon
|
Alle som er i dialog med familien
|
Avklare med familien i forkant ut fra deres behov og ønsker
|
|
|
Overgang fra barnehage til barneskole
|
Område/tiltak |
Formål |
Hvem |
Når |
Dato |
Utført/ikke aktuelt |
|
Informasjon om overgang, aktuelle skoler, rettigheter, søknader tilbud
|
Best mulig tilbud for barnet. Sikre informasjonsflyt Trygge foresatte, bidra til oversikt og forutsigbarhet |
Barnehage og skole, pårørende, koordinator, |
Etter sommerferien året før overgang, september til februar iflg rutine oppvekst.
|
|
|
|
Ansvarsgruppemøte |
Samordne tjenestetilbudet
Hvis naturlig skifte av koordinator pga overgang følg: Rutine for tildeling og registering av koordinator i Profil
|
Koordinator Alle aktuelle bidrar |
Ved behov. Så tidlig som mulig når skole er besluttet (anbefaler høsten året før skolestart) |
|
|
|
Sakkyndig vurdering - Ved diagnostisering eller behov.
|
Tilrettelagt spesialpedagogisk hjelp ved oppstart |
Rådgiver PPT |
Ved diagnostisering eller behov.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fritid/kultur
|
Skape en meningsfull fritid og samvær med andre |
Bruker/foresatte, koordinator informerer om frivillige og kommunale tilbud |
Ved behov |
|
|
|
Tilrettelegge fysiske omgivelser på skolen
NB, syn og hørsel |
Muliggjøre for deltakelse i aktivitet på skolen |
Barnehagen innkaller aktuell skole, foresatte, ergo/fysio koordinator Syn- PPT/ statped Hørsel-audiopedagog
|
Ved behov, så tidlig som mulig før oppstart. |
|
|
|
Tolketjenesten TolkSør
|
Bidra til korrekt og grundig informasjon |
Alle som er i dialog med familien |
Avklare med familien i forkant ut fra deres behov og ønsker |
|
|
|
Planarbeid - individuell plan (dersom aktuelt)
|
Sikre at bruker har en oppdatert plan |
Koordinator har ansvar for planarbeidet, alle aktuelle parter skal bidra
|
Evaluering av målsetting i planen, nye mål og tiltak settes for å planlegge i god tid før overgang |
|
|
Overgang barneskole til ungdomsskole
|
Område/tiltak |
Formål |
Hvem |
Når |
Dato |
Utført/ikke aktuelt |
|
Informasjon om overgang, aktuelle skoler, søknader, rettigheter og tilbud |
Best mulig tilbud for barnet. Sikre informasjonsflyt Trygge foresatte, bidra til oversikt og forutsigbarhet
|
Koordiantor, barnehage, skole, foresatte
|
Etter sommerferien året før overgang |
|
|
|
Planarbeid - individuell plan (dersom aktuelt) |
Sikre at bruker har en oppdatert plan |
Koordinator Alle aktuelle parter |
Evaluering av målsetting i planen, nye mål og tiltak settes for å planlegge i god tid før overgang |
|
|
|
Samarbeidsmøter om barn som trenger ekstra oppfølging. |
Forberede overgang fra småskole til mellomtrinnet, eleven skal oppleve en trygg og god start på ungdomsskolen |
Rektor, Kontaktlærere/PPT Sosiallærer og spes.ped.koordinator |
Vår |
|
|
|
Tolketjenesten TolkSør
|
Bidra til korrekt og grundig informasjon |
Alle som er i dialog med familien |
Avklare med familien i forkant ut fra deres behov og ønsker |
|
|
|
Tilrettelegge fysiske omgivelser på skolen
NB, syn og hørsel |
Muliggjøre for deltakelse i aktivitet på skolen |
Barneskolen innkaller aktuell skole, foresatte, ergo/fysio koordinator Syn- PPT/ statped Hørsel-audiopedagog |
Ved behov, så tidlig som mulig før oppstart. |
|
|
|
puvertet/undervisning/seksualitet |
Legge til rette for god seksuell helse | skole/avlastning/pårørende | hørsel fra 12-13 års alder, eller når aktuelt |
Overgang fra ungdomsskole til videregående skole
|
Område/tiltak |
Formål |
Hvem |
Når |
Dato |
Utført/ikke aktuelt |
|
Info-møte vedr. 1.okt søkere til vgs, i samarbeid med og etter samtykke fra foresatte. |
Eleven skal oppleve en trygg og god start på videregående opplæring. Foresatte skal være involvert i overgangen til videregående opplæring
|
Rådgivere i vgs og u-skoler. |
August/ september |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Informasjon om bolig, rettigheter og muligheter |
Best mulig tilbud for barnet. Sikre informasjonsflyt Trygge foresatte, bidra til oversikt og forutsigbarhet. Forberede kommunen på behov og ønsker. |
FOK saksbehandler |
Det årete barnet fyller 14 år. |
|
|
|
Tolketjenesten TolkSør
|
Bidra til korrekt og grundig informasjon |
Alle som er i dialog med familien |
Avklare med familien i forkant ut fra deres behov og ønsker |
|
|
|
Planarbeid - individuell plan (dersom aktuelt)
|
Sikre at bruker har en oppdatert plan |
Koordinator Alle aktuelle parter |
Evaluering av målsetting i planen, nye mål og tiltak settes for å planlegge i god tid før overgang |
|
|
|
Tilrettelegge fysiske omgivelser på skolen
NB, syn og hørsel |
Muliggjøre for deltakelse i aktivitet på skolen |
Ungdomsskolen innkaller aktuell skole, foresatte, ergo/fysio koordinator Syn- PPT/ statped Hørsel-audiopedagog |
Ved behov, så tidlig som mulig før oppstart. |
|
|
|
Helserettslig myndig (16 år) |
Bruker skal signere samtykke selv |
koordinator |
Når bruker fyller 16 år |
|
|
Overgang fra videregående skole til arbeid/utdanning, flytting i egen bolig
|
Område/tiltak |
Formål |
Hvem |
Når |
Dato |
Utført/ikke aktuelt |
|
Informasjon
|
Trygge foresatte, bidra til oversikt og forutsigbarhet |
Koordinator, videregående skole Sysselsetting, NAV |
Gjennom hele videregående skole |
|
|
|
Bolig |
Sømløs overgang til egen bolig, mål og tiltak i IP følges. |
Tildelingskontoret kartlegger Koordinator ansvar Andre aktuelle ut fra mål/ tiltak i IP |
Ved overgang |
|
|
|
Tilrettelegging av bolig |
Muliggjøre for selvstendighet og egen deltagelse |
Henvise til ergoterapeut |
Min. 1 år I forkant av overgang |
|
|
|
Forberede til mestring i ny bolig ved flytting fra foresattehjemmet |
Muliggjøre for selvstendighet og egen deltagelse |
Foresatte, ansvarsgruppa |
Så tidlig som mulig |
|
|
|
Sakkyndig vurdering |
Videreføring av opplæring gjennom Voksenopplæring |
Rektor henviser i samråd med foreldre til VH Voksenopplæring |
Så tidlig som mulig før overgang, minst 1 år |
|
|
|
Helse og omsorgstjenester |
Gjøre bruker og foresatte trygge på overgangen via informasjon. |
Koordinator FOK |
Gjennom hele videregående skole |
|
|
|
Tilrettelegge fysiske omgivelser på arbeidsplass |
Muligjøre for deltagelse |
Sysselsetting innkaller NAV Hjelpemiddelsentral/ Bedr.h.tj. og koordinator til samarbeidsmøte |
Minimum 1 år i forkant av overgang |
|
|
|
Helsesjekk |
>18 år tilbud om helsekontroll |
Fastlege, miljøarbeider, helsesykepleier |
Årlig
|
|
|
|
Planarbeid - individuell plan (dersom aktuelt)
|
Sikre at bruker har en oppdatert plan |
Koordinator Alle aktuelle parter |
Evaluering av målsetting i planen, nye mål og tiltak settes for å planlegge i god tid før overgang |
|
|
|
Tolketjenesten TolkSør
|
Bidra til korrekt og grundig informasjon |
Alle som er i dialog med familien |
Avklare med familien i forkant ut fra deres behov og ønsker |
|
|
|
Samtykke ved fylte 18 år Samarbeid videre med pårørende |
Sikre brukers selvbestemmelse |
Koordinator, alle aktuelle tjenesteytere |
Ved fylte 18 år. |
|
|
|
Overgang fra barn til voksen spes.helsetj. |
|
|
|
|
|
|
Behov for verge?
|
Ivareta bruker |
Koordinator |
Må vurderes før fylte 18 år. |
|
|
|
Samarbeids- og koordineringsmøter |
Samordne/koordinere tjenestetilbudet til ungdommen. |
Koordinator, alle aktuelle tjenesteytere bidrar ut fra mål i IP |
Koordineringsmøte høst 1. året på vgs. |
|
|
Nyttige verktøy:
Flytte fra foreldrehjemmet (veivise.no)
Overgang til alderdom (utvikles mulig senere)
Koordinator bør kjenne til ulike tilbud og informere bruker og pårørende om disse, eks: Friskliv, KID-kurs, pårørende-tilbud, barneansvarlig – både kommunale og frivillige.
Se La Linea (Tiltaksvifte) – https://lalinea.healthline.no/kristiansand
Aktuelle rutiner:
1) Rutine for tildeling og registering av koordinator i Profil:
https://kristiansand.extend.no/cgi-bin/document.pl?pid=nyekristiansand&DocumentID=2226&UnitID=1648
2) Behov endret notat (se kvalitetssystemet da det finnes ulike)
Forkortelser:
FOK Forvaltning og koordinering
KE Koordinerende enhet
IP Individuell plan
IOP Individuell opplæringsplan
Ved forslag om endringer i sjekkliste eller man opplever at noen informasjon ikke lenger stemmer send e-post til: post.koordinerendeenhet@kristiansand.kommune