9.04 Journalføring legevaktsentralen. v. 1.2

 

Hensikt                              

Hensikten med prosedyren er å sikre standardisert journalføring av alle telefonhenvendelser.

 

Gjelder for

Alle operatører ved legevaktsentralen. 

 

Beskrivelse

  1. Registrer pasient ved bruk av 11 sifret personnummer. Dersom det ikke foreligger fullt personnummer søkes pasient opp på fødselsdato og navn. 

  2. Kontroller adresse og telefonnummer i personaliafelt. 

  3. Lagre som administrativ kontakt og dobbelklikk for å åpne pasientens journal. Klikk på løpende journal for å få opp pasientens historikk. 

  4. Velg ønsket mal utifra innringer og kontaktårsak. Eks: 1 LVS mal, 1 Bekyringsmelding sjekkliste spl eller 1 Mal hj.spl/institusjon.

  5. Dokumenter:

  • Innringer: hvem ringer?

  • Kontaktårsak: Her skriver du problemet eller hva som feiler pasienten, vitalia, sykdomsforløp osv videre. Om det er nyttig info, få med tidligere sykdommer eller medisiner.  

  • Tiltak: Skal pasienten komme til legevakt? Utrykning? Råd 

  • Hastegrad/diskriminator/ rådkode:  GRØNN/GUL/RØD (STORE BOKSTAVER)- diskrimator/råd

diskriminator.PNG

 

Dette kan også kopieres over. Kopier diskriminatoren ved å markere hele setningen og trykk CTRL+C eller høyreklikk på musen og kopier. 

Gå deretter inn i CGM og trykk på det lille ikonet med en T øverst i vinduet. Da får du inn hele teksten uten formateringsproblem  

 

cgm_kopi.PNG

 

Ved rådgiving der pasient får råd om å bli hjemme kan du sette rådkode. Dette bekrefter at du har gitt råd til pasient som står i rullegardinen og kan da bare skrive koden, uten å skrive alle rådene du har gitt. Husk å huke av på telefontakst.  

 

Under får du ulike råd ved feber. Hvis pasienten har hatt feber i mindre enn tre-fire dager og ikke virker medtatt, kan du trykke på rullgardinen markert under.  

 

rad.PNG

 

Det vil følge en rekke råd som du skal gi pasienten. Husk rekontakt ved forverring 

 

 

Sign: Din signatur “spl ...” 

 

 

6. Klikk OK i CGM og gå ut av pasientens journal. Du kommer da tilbake i telefonloggen 

I memofelt skal du skrive hvilket kartblad du har valgt.

7. Bruk nedtrekksmenyen og fyll ut feltene "Innringer", "Telefon triage" og "Tiltak".

8. Sjekk at alle felt er fyllt ut før du lagrer