Hensikt
Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Pasienter, brukere og nærmeste pårørende får samtidig en rett til å varsle slike hendelser til Helsetilsynet. Lov om kommunale helse- og omsorgstjeneste mm. § 12-3a
Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet.
Det er ikke varslingsplikt for hendelser som kunne ha medført dødsfall eller svært alvorlig skader.
Alle ansatte har ansvar for å melde tjenestevei om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker etter hendelser i helse- og omsorgstjenestene og registre hendelsen i avvikssystemet, EQS.
Kommunalsjef har ansvar for:
Statens helsetilsyn eller Fylkesmannen kan kontaktes ved usikkerhet om hendelsen skal varsles.
Legers plikt til å melde unaturlig dødsfall mv. til politiet er regulert i helsepersonelloven § 36 tredje ledd og i forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. Dette endres ikke ved at et dødsfall varsles til Statens helsetilsyn.
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er en uavhengig, statlig virksomhet og kan bli involvert med å kartlegge hva som skjedde og påvise bakenforliggende årsaker til hendelsen. Oppdraget til Ukom er å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge. Statens helsetilsyn videresender varslingsmeldinger fra kommunen til Ukom.
Vurdering om opprettelse av en intern analysegruppe:
Meld fra til sekretariat for alvorlige hendelser i helse- og sosialsektoren (kvalitetsrådgiver og kommuneoverlegen) for vurdering om opprettelse av en intern analysegruppe.
Se Oppfølging av særlig alvorlige hendelser i helse- og sosialsektoren
Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten eller brukeren jfr. Lov om pasient- og brukerrettigheter § 3-2 informeres og få oppgitt hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelse ikke skal skje igjen. Pasienten eller brukeren gis tilbud om møte med helse- og omsorgstjenesten så snart som mulig etter hendelsen, og senest ti dager etter hendelsen. Ved dødsfall som følge av alvorlig hendelse, skal nærmeste pårørende tilbys tilsvarende møte. I tillegg skal det det informeres om adgangen til å søke erstatning hos Norsk pasientskadeerstatning, til å henvende seg til pasient- og brukerombudet og adgangen til å anmode tilsynsmyndigheten om vurdering av eventuelt pliktbrudd etter § 7-4
Kriteriene for at varslingsplikten utløses er:
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Lov om kommunale helse- og omsorgstjeneste mm.
Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten