Brukers navn:                                             

f.dato:

Avtale er inngått mellom_________________________________________________________________
                                                                   sign. (bruker/verge/foresatte)    
og hjemme-/bolig-tjenesten ved_______________________________________
                                                                  sign. (sykepleier/vernepleier)   

om hjelp til legemiddelhåndtering. Med dette menes fylling av ukedosett, håndtering av multidose og eventuelt administrasjon av andre legemidler i henhold til legens forskrivning.

ANSVAR
(må krysse av i ett felt)

Bruker har selv ansvaret for å ta sine legemidler slik legen har bestemt.

Hjemme-/bolig-tjenesten gir bruker legemidler til rett tid.

BESTILLING AV RESEPTER/
HENTING PÅ APOTEK
(må krysses av i ett felt)

Bruker (evt verge/foresatte) har selv ansvaret for å bestille resepter og skaffe legemidlene fra apotek.

Hjemme-/bolig-tjenesten har ansvaret for å bestille resepter og skaffe legemidlene fra apotek.

OPPBEVARING
(må krysse av i to felt)

Legemidlene skal oppbevares hos bruker

Legemidlene skal oppbevares hos hjemme-/bolig-tjenesten

Ukedosett/ Multidose med legemidler skal oppbevares hos bruker
Ukedosett/ Multidose med legemidler skal oppbevares hos hjemme-/bolig-tjenesten

GJENNOMGANG AV
LEGEMIDLER

Bruker samtykker til legemiddelgjennomgang ved behov

LEGEMIDLER TIL BRUK VED BEHOV (må krysse av i ett felt, stryk evt ord som ikke passer)

Bruker oppbevarer og håndterer behovsmedisiner selv

Hjemme-/bolig-tjenesten har ansvaret for å istandgjøre, oppbevare og håndtere brukers behovsmedisiner

UAKTUELLE MEDIKAMENTER: Leveres snarest til apotek for destruksjon

ØVRIGE MERKNADER kan skrives på neste side. 
Brukers fastlege må få informasjon via PLO-melding eller kopi av avtale.

DATO:

______________________________

UNDERSKRIFTER:

_____________________________                __________________________________
Sign.(bruker/verge/foresatte)               Sign.(sykepleier/vernepleier)

ØVRIGE MERKNADER (For eks. avtale om observert inntak av medikamenter, avtale om injeksjoner, annen behandling, videreformidle informasjon om legemiddelendringer.)