Erklæring om ruspåvirkning i forbindelse med tjenesteyting v. 1.1

 

 

 

Navn:_____________________________________________________________________

 

 

Stilling:_________________________________

 

 

Arbeidssted:_________________________________________

 

 

Beskrivelse av hendelse:

 

 

 

 

 

 

 

 


Jeg bekrefter at jeg har vært ulovlig ruspåvirket i tjenesten

 

Sted og dato:_____________________________________________

 

Signatur:_________________________________________________

 

Utfylt skjema arkiveres i P360 under personalmappen til prøvegiver.