MÅL/ HENSIKT:
Rutinen skal sikre at pasienter og andre som kan kreve det, gis innsyn i egne journalopplysninger samt at journalopplysninger kun utleveres i henhold til gjeldende regelverk.
Den gjelder for journalansvarlige, ledere, arkivarer og fag- og systemansvarlige som har tilgang til opplysningene og dermed kan ha oppgaver i forbindelse med journalføring av korrespondansen, vurdering, kopiering og utlevering av pasientjournalopplysninger..
DEFINISJONER:
Saksbehandler: Avdelingsleder innehar funksjonen journalansvarlig. Ved behov bidrar ledere på høyere nivå, samt bemyndiget personell som arkivtjeneste og fag- og systemansvarlige.
Journalansvarlige har ansvar for å behandle forespørsler om innsyn i pasientjournal, samt sikre dokumentasjon og en forsvarlig avhending av dokumenter.
Kristiansand kommune bruker flere elektroniske pasientjournalsystemer. Pasienten «eier» journalens innhold med de begrensingene som framgår av forvaltningslovens § 19 pkt. d, og pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1.
Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 at pasienten har rett til innsyn i sin journal med bilag. Bilag er for eksempel pleieplaner og andre skriftlige nedtegnelser. Alle former for journaler omfattes av innsynsretten.
For at innsynsretten skal bli reell, må helsepersonell på anmodning gi en forklaring på faguttrykk eller liknende. Det skal legges til rette for at fremmedspråklige og personer med funksjonshemminger kan utøve innsynsretten, jf. forskrift om pasientjournal § 11.
Alle opplysninger som er registrert om pasienten i pasientjournalen er taushetsbelagte. Det følger av pasient- og brukerettighetsloven § 3-6 at pasienten har rett til vern mot spredning av opplysninger. Retten faller bort dersom pasienten samtykker til at opplysninger kan utleveres eller det finnes hjemmel i lov eller forskrift for slik utlevering – se bl.a. forvaltningslovens § 13.
GJELDER FOR:
Alle ansatte i helse og mestring som mottar eksterne henvendelser med forespørsel om utlevering av pasientjournaldokumentasjon.
Alle ansatte i oppvekst helsetjenester som mottar eksterne henvendelser med forespørsel om utlevering av pasientjournaldokumentasjon. Ansatte rådfører seg alltid med nærmeste avd.leder.
Journalansvarlig.
BESKRIVELSE:
En forespørsel om innsyn i pasientjournal til kommunens aktuelle tjeneste/institusjon skal være skriftlig.
Journalansvarlig behandler forespørselen og sørger for:
Saksbehandlingen skal utføres uten ugrunnet opphold og senest innen 30 dager fra mottakelse av henvendelsen. Det skal opplyses om klageadgangen.
All korrespondanse om innsyn i pasientjournaler skal journalføres.
• Innsyn i aktive saker journalføres i aktuelt pasientjournalsystem
• Innsyn i avsluttede saker journalføres i kommunens sak/arkivsystem Public 360
|
Anmodning fra |
Hjemmel |
Ansvarlig |
Saksgang/merknad |
|
Pasienten/brukeren eller den som samtykker på vegne av pasienten eller brukeren
|
HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)§ 5-1 |
Leder ved den avdelingen som får henvendelsen.
|
Rett til innsyn i egen journal. Unntak; dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten/brukeren selv eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær. Det er sjelden hele journalen kan unntas fra innsyn. Unntar en hele eller deler av journalen for innsyn, skal dette opplyses om, og begrunnes. Pasienten/brukeren skal tilbys en enkel gjennomgang av journalen og kortfattet forklaring av faguttrykk og lignende. Dersom pasienten/brukeren mener at man ikke har fått innsyn i egen journal iht. til regelverket, kan det fremmes klage til Fylkesmannen jf. HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 7-2 |
|
Nærmeste pårørende
|
Samtykke fra pasienten eller brukeren |
Leder ved den avdelingen som får henvendelsen. Lov om folketrygd (folketrygdloven)
|
Nærmeste pårørende er den pasienten/brukeren har oppgitt. Etter en pasients/brukers død, har nærmeste pårørende rett til innsyn dersom ikke særlige grunner taler mot det, jf. HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)§ 5-1, 5. ledd. Avdødes antatte vilje vil være et moment i vurderingen av hvorvidt det foreligger særlig grunn til å nekte innsyn til nærmeste pårørende. |
|
Barns journal
|
HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)§ 3-3 og § 3-4 |
Leder ved den avdelingen som får henvendelsen.
|
For pasienter som er under 16 år har både pasienten/brukeren og foreldre (evt. andre med foreldreansvaret) rett til å få innsyn, mens barn under 12 år ikke alene kan be om innsyn. Dersom en pasient som er mellom 12 og 16 år av grunner som bør respekteres, ønsker at visse opplysninger ikke skal gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret, kan disse heller ikke gis innsyn i den aktuelle delen av pasientjournalen. |
|
Lege eller advokat |
HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 5-1, 3.ledd |
Leder ved den avdelingen som får henvendelsen. |
Lege eller advokat har rett til innsyn i pasientens/brukerens journal, forutsatt at det ikke foreligger særlige grunner som taler mot det. Lege eller advokat vil også ha rett til innsyn i opplysninger som det vurderes utilrådelig å gi pasienten/brukeren innsyn i. Utlevering av slike opplysninger forutsetter en dialog mellom den ansvarlige for utlevering av journal og lege/advokat. |
|
Politiet |
Samtykke fra pasient eller bruker |
Leder ved den avdelingen som får henvendelsen men skal drøftes med kommunalsjef og juridisk rådgiver |
Politiet har ikke rett til innsyn i journal uten samtykke fra pasienten/brukeren. Unntak gjelder dersom utlevering av journalopplysninger er nødvendig for å avverge alvorlige skade på person eller eiendom (HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)§ 31) |
|
NAV |
Lov om folketrygd (folketrygdloven) § 21-4 og 21-4c |
Leder ved den avdelingen som får henvendelsen |
Adgangen til innhenting av informasjon innebærer ikke mulighet til å pålegge utlevering av fullstendig journal. NAV må spesifisere hvilke deler av journalen man ønsker utlevert. Det er ikke adgang til å kreve godtgjørelse. |
|
Forsikringsselskap |
Samtykke fra pasient eller bruker |
Leder ved den avdelingen som får henvendelsen. |
Det skal foreligge en skriftlig henvendelse fra forsikringsselskapet. Dersom samtykket er vidt formulert, bør pasienten kontaktes for å forsikre seg om at samtykket er informert og uttrykkelig. Det skal ikke gis innsyn i mer enn det som selskapet trenger/ det som er relevant for saken. Forsikringsselskapet må konkretisere forespørselen sin, dersom det er tvil om hva man bør gi ut av opplysninger. |
|
Barneverntjenesten |
HM - Lov om barneverntjenester (barnevernloven) § 6-4 annet ledd |
Leder ved den avdelingen som får henvendelsen
|
Det skal journalføres med notat i pasientens journal at opplysninger er utlevert. |
1.Utføring i pasientjournalen Profil:
Utgående dokument vedrørende utlevering av hele, eller deler av journalen skal ha følgende emne i postjournalen (Profil): Vedrørende innsyn i pasientjournal. Brevmal for innsyn i journal skal benyttes. Det skal framgå dersom innsyn i deler av journal /enkelte opplysninger ikke utleveres eller avslås. Det skal i tillegg dokumenteres i plan/rapport når en pasient gis innsyn, samt at det skal benyttes i begrunnelse Pasientinnsyn når vi «foretar innsynet» /skriver ut journalen til pasienten.
2. Utføring i pasientjournal Hspro (ved innsyn i aktive saker)
Utgående dokument vedrørende utlevering av hele eller deler av journalen skal dokumenteres med emne «Vedørende innsyn i journal» i Hspro. Ved svar på innsyn i journal skal brevmal for innsyn i journal benyttes. Det skal fremgå i dokumentet dersom deler av journal /enkelte opplysninger ikke utleveres (eks. opplysninger som gjelder annen part/foresatte). Er det behov for å sensurere enkelte deler av journalen, skal den sensurerte delen scannes inn som et eget dokument i Hspro for å dokumentere at informasjonen er tilbakeholdt. Det skal i tillegg dokumenteres i hspro når en pasient gis innsyn.
Utføring i P360 (Gjelder helsetjenester innen Oppvekst)
Utgående dokument vedrørende utlevering av hele eller deler av journalen skal ha følgende emne i P360: «Vedørende innsyn i journal». Brevmal for innsyn i journal skal benyttes. Lenke til DOK ID, jeg finner ikke den i kvalitetssytemet. Det skal fremgå i dokumentet dersom deler av journal /enkelte opplysninger ikke utleveres (eks. opplysninger som gjelder annen part/foresatte). Er det behov for å sensurere enkelte deler av journalen skal den sensurerte scannes inn som et eget dokument i P360 for å dokumentere at informasjonen er tilbakeholdt Det skal i tillegg skrives et kort journalnotat i fagprogrammet når en pasient gis innsyn med henvisning til saksnummer i P360.
Utsendelse av kopi:
Journalkopien med følgebrev sendes som rekommandert post eller via elektronisk via SvarUt. Eventuelt kan journalkopien hentes etter avtale i resepsjonen ved den aktuelle institusjonen. Dersom det foreligger rimelig tvil om identiteten til den som skal hente journalkopi skal opplysningene ikke utleveres før vedkommende fremlegger ytterligere opplysninger som er nødvendige for å bekrefte identiteten, for eksempel ved å fremvise gyldig legitimasjon. Det skal kvitteres for avhenting av journalkopi. Kvitteringen lagres i systemet der innsynsforespørselen er journalført (pasientjournalsystem eller Public 360)
Avslag skal begrunnes
Det må alltid vurderes om innsyn kan gis. Eventuelle begrensninger i innsynsretten skal skrives ned i pasientens journal med begrunnelse på hvorfor pasienten nektes innsyn. Pasienten skal informeres om årsaken til avslaget og om retten til å klage eller til å få saken rettslig overprøvd. Avslag om innsyn i pasientjournal sendes som A-post eller elektronisk via SvarUt.
HENVISNINGER:
https://helsedirektoratet.no/taushetsplikt/taushetsplikt-i-helse-og-omsorgstjenesten
https://helsedirektoratet.no/Documents/TaushetsPlakaten.pdf
HM - Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 13 b (bl.a om tjenestelig behov for opplysningene)