Jeg bekrefter at jeg fritar Kristiansand kommune for taushetsplikten i forbindelse med (navn på medium og journalist eller andre) sin omtale av (gjør kort rede for hvilken sak):

 

 

Det innebærer at Kristiansand kommune kan kommentere saken og informere om saken. Fritaket gjelder kun denne saken.

 

 

Navn med blokkbokstaver

 

Signatur

 

Sted

 

Dato

 

 

Dette dokumentet arkiveres i brukerens journal eller i Public 360 på saksnummer: XXXXXX  i tilfeller der vedkommende/bruker ikke har journal.

 

 

 

Du kan når som helst trekke tilbake samtykket uten negative konsekvenser. Ved tilbaketrekning av samtykke skal de aktuelle personopplysningene slettes. Tilbaketrekking av samtykke gjøres ved muntlig henvendelse til journalist eller ansatte i virksomheten.