KRAV/DEFINISJON:

 Systematisk gjennomgang av styringssystemet – Ledelsens gjennomgang (LGG)

«Minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten»

(HM - Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8f)

 

MÅL/ HENSIKT:

LGG skal i hovedsak besvare:

• Oppnås ønskede mål og resultater?

• Overholdes gjeldende lover, forskrifter og faglige anbefalinger?

• Fungerer styringssystemet som forutsatt og bidrar det til kontinuerlig forbedring av virksomheten?

LGG gjennomføres én gang i året på kommunalsjefområde og i helse og mestring med innspill fra øvrig lederlinje.

 

ANSVAR:

• Direktør for helse og mestring har overordnet ansvar for LGG i område.
• Kommunalsjef har ansvar for gjennomgang av oppgaver og resultater samt oppfølging av fastsatte tiltak innen eget ansvarsområde. 
• Kvalitetsrådgiver har ansvar for lede og koordinere gjennomgangen i helse og mestring  på vegne av direktør.
• Utpekt koordinator i kommunalsjefområde har sammen med kvalitetsrådgiver ansvar for lede og koordinere gjennomgangen i eget område.
• Kvalitetsrådgiver og rådgiver for virksomhetsstyring har ansvar for å følge opp tiltaksplanen.

 

BESKRIVELSE:

Bakgrunn:

Gjennomgangen på virksomhetsnivå danner grunnlaget for LGG på områdenivå.

Til LGG på områdenivå møter:

• Direktør for helse og mestring

• Kommunalsjef

• Kvalitetsrådgiver

• Rådgiver for virksomhetsstyring

• Verneombud, på sak om HMS

• Andre aktuelle rådgivere i stab

Til LGG på kommunalsjefnivå møter:

• Kommunalsjef

• Enehetsleder eller tilsvarende

• Utpekt koordinator for LGG i kommunaloråde

• Kvalitetsrådgiver

• Rådgiver for virksomhetsstyring

• Verneombud, på sak om HMS

• Aktuelle rådgivere i stab

Grunnlag for gjennomgangen: 

 

Status fra tidligere gjennomganger. Hva er gjort av forbedringer etter forrige LGG?

 

Tema som kan være relevante for LGG:

• Dokumentstyring i kvalitetssystemet (er nødvendige dokumenter utarbeidet?)

• Risikovurderinger og risikoreduserende tiltak

• Etterlevelse av interne og eksterne krav

• Evt. endrede forutsetninger i form av lovkrav, rammer, føringer m.m.

• Resultater for kvalitetsindikatorer (periodemål, driftsmål, nasjonale indikatorer, m.m.)

• Pasienterfaringer og brukermedvirkning

• Klager og tilbakemeldinger fra brukere og andre? Iverksatte tiltak?

• Resultater fra brukerundersøkelser eller annen brukermedvirkning (også pårørende)

• Håndtering av uønskede hendelser/avvik– iverksatte tiltak?

• Alvorlige pasientskader og andre alvorlige avvik – iverksatte tiltak?

• Forbedringsforslag fra ansatte – noen tiltak?

• Interne revisjoner og eksterne tilsyn ‐ resultater og oppfølging

• Arbeidsmiljø og HMS (gjennomgang av viktige arbeidsmiljøforhold)

• Beredskapsplaner/øvelser

• Informasjonssikkerhet

• Folhelsearbeid, inkludert miljørettet helsevern

• Smittevern

• Samhandling, eksternt og internt

• Forskning

• Opplæringsbehov (kompetansekartlegging, lederutvikling plan, kurs, andre opplæringstiltak)

• Gjennomført og planlagt kompetanseheving, undervisningsaktivitet

• HR og personal, årsplanlegging

• Vurdering av bemanning (bruk av overtid, ekstra vakter m.m.)

• Sykefravær

• Resultater fra medarbeiderundersøkelse

Gjennomgangen skal resultere i grunnlag for eventuelle beslutninger om tiltak og forbedringer av både tjenester og systemer.

 

Forberedelser før LGG:

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) benyttes både på virksomhets- og sektornivå.

Kommunalsjefsnivå:

Kvalitetsrådgiver og utpekt koordinator fremskaffer relevant informasjon, statistikk, oversikter og resultater for hver kommunalsjefområde som sammenfattes og brukes under gjennomgangen. Koordinator ferdigstiller en rapport med tiltaksplan fra egen virksomhet i god tid før LGG i helse og mestring.

Sektornivå:

Kvalitetsrådgiver fremskaffer relevant informasjon, statistikk, oversikter og resultater på sektornivå og sammenfatter rapporter og tiltaksplaner fra kommunalsjefområdene.

Gjennomføring av LGG:

For å vurdere om helse og mestring og kommunalsjefområde oppnår ønskede mål og resultater, og at driften er i henhold til lover, forskrifter og faglige anbefalinger, bør gjennomgangen inkludere en vurdering av både kvantitative og kvalitative data. Resultatfremstillingen bør vise om nivået, trender og variasjon i dataene er som ønsket.

Basert på gjennomgangen må ledelsen vurdere hvorvidt det er behov for endringer. De vanligste endringer er knyttet til:

• mål

• faglige eller administrative prosesser

• tjenestetilbudet

• pasientforløp, herunder samarbeid med kommune og andre involverte

• ressursbehov, herunder virksomhetens kompetanse og kapasitet

• pasient- og brukersikkerhet og ansattes sikkerhet

 

Arbeid i etterkant av LGG:

 

Kvalitetsrådgiver og rådgiver for virksomhetsstyring sørger for at tiltakene i tiltaksplanen legges inn i Corporator med angitt frist og ansvarlig for oppfølging.

 

Tiltaksansvarlig har sammen med øverste leder ansvaret for at tiltaket implementeres, og at effekten vurderes.

 

Dokumentasjon:

 

Dokumentasjon fra møtene distribueres i lederlinjen med kopi til møtedeltakerne. Referater fra LGG arkiveres i dokumentstyringssystemet.

 

HENVISNINGER:

HM - Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

HM - Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

HM - Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)

HM - Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen

HM - Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen

HM - Forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning

HM - Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven)  § 30

 

VEDLEGG:

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)