Tidsplan LMG       4 uker før: Avtal med lege.               
3 uker før: Blodprøver når bestilt fra fastlegen           
4-6 uker etter (eller som avtalt): Evaluering av endringer

Funksjonsområde / Utredning:

Observasjon / vurderinger / forordninger:

Anmerkninger:

Pasientens initialer:

_______født:________

Legemiddelgjennomgang ved

Første LMG □                         Årskontroll □

Kjønn:

Samtykkekompetanse/

Verge

Har samtykkekompetanse når det gjelder legemiddelbehandling: Ja □ Nei □

Hvis nei, mangler samtykkekompetanse til:

Ta legemidler □ Blodprøvetaking □ Innleggelser□

Skal verge delta? Ja  □ Nei□

Kommunikasjon

Spesifiser på bakside

Kommunikasjonsmåter: Verbalt □ Mimikk □ Tegn □ Pictogram □ Mangler evne □

Respirasjon/

Sirkulasjon

Dyspnoe: Ingen □ Ved aktivitet □ I hvile □

O2 metning _____%                  Dehydrert □

Puls: ___/min; regelmessig □ uregelmessig □

BT liggende: ______, stående: ______mm/Hg

Ødemer: Ingen synlige □ Moderate □ Store □

Hud/slimhinner

Kløe □ Utslett □ Sår □ Tørrhet □ Annet □

Ernæring

Body Mass Index:

• <18 alvorlig undervekt
• 18-20 undervekt
• 20-25 idelavekt
• >25 overvekt
• >30 fedme

Vekt: _____kg  Høyde:_____cm  BMI: _____  Vektendring siste 6 mnd.:____kg opp □/ned □

Tannstatus:____________ Diett:___________

Kvalme □ Munntørrhet □ Matlyst:_________

Sonde □ Peg □ Drikkeskjema □

BMI :

  Vekt(kg)__

Høyde(m)²

Måltider

Spiser selv □ Mates □ Moset mat □ Ernæring IV □ Sonde □ Peg □

Eliminasjon

Vannlating: Normal □ Hyppig □ Inkontinent □

Retensjon □ Permanent KAD □  

Antall toalettbesøk natt:____

Avføring: Normal □ Diaré □ Obstipasjon □

Inkontinent □ Stomi □ Type________

Smerter

Se smertekartlegging på neste side

Ja □ Nei □ Kan utrykke smerte □

Hvordan utrykkes smerte____________

Forsinket smertereaksjon □

Hormonelt

Mentruasjons-/klimakteriebesvær____________

Fysisk funksjonsnivå

Går uten hjelpemiddel □ med personstøtte □ med hjelpemiddel:_______________ Svimmelhet □ Skjelvinger □ Stivhet □ Spasmer □ Redusert. bev. i ledd:_______ Forhøyet fallrisiko □ Antall fall siste mnd.:_____ Rullestol □ Sengeliggende □ Fin/grov motorisk funksjon □

Psykisk funksjonsnivå

Spesifiser på bakside!

Uro/forvirring □ Virker nedstemt □ Engstelse □   

Hallusinasjoner □ Angst □ Selvskading

□ Utagering □ Psykotisk □ Kognitiv svikt □ Impulskontroll □ Hukommelsesproblemer □

Søvn

Innsovningsvansker □ Søvnforstyrrelser □

Trøtthet på dagtid □ Søvn pr. døgn: ____timer

Funksjonsnivå ved inntak av legemidler, samt inntak av Alkohol/tobakk

1standard alkoholenhet (AE) tilsvarer en av følgende: En liten flaske pils / et vinglass med svakvin à 1,5 dl /

et shotglass 40 % sprit 0,4 dl. Grenseverdi for voksne pr uke: under 9 AE for kvinner / under 13 AE for menn.

Legemidler: Kan svelge tabletter □ Svelgvansker □

Tabletter må knuses □ 

Vil ikke ha/motsetter seg legemidler □

Glemmer å ta legemidler □ 

Evt. medisiner/naturpreparater som brukes, uten ordinasjon fra lege:_________________

Alkohol: □ periodisk, spesifiser:___________

Antall enheter ukentlig ______

Tobakk/Snus: Daglig forbruk:________________

Illegale legemidler/narkotika ja □ nei □

Hvis ja, hvilket rusmiddel:_____________

Hvor ofte__________

Hvor mye__________

Tvangsparagraf □

Blir annen ordinert medisin tatt som forskrevet

ja □ nei □

(f.eks. dråper salver, plaster, inhalasjon, spray, stikkpiller)

Andre rusmidler (narkotiske stoffer f.eks heroin, amfetamin, cannabis, piller annet) 

Brukermedvirkning

Hva er viktigst for pasienten å oppnå med denne LMG’en? _______________________________

Cave / allergi / annet

Kjente diagnoser

Legeforordnede blod-prøver før LMG

Blodprøver bestilt □ (Se eget skjema for forslag til prøver)

Fastende blodsukker:________mmol/L   Annet:_______________                

Atferd:

Selvstimulering        Siste uke: ____________________ Siste mnd___________________

Utagering                  Siste uke:____________________  Siste mnd___________________

Selvskading               Siste uke:_____________________Siste mnd___________________

Vurder ut i fra hvordan pasienten pleier å være: 0 er ingenting og 100 er verst.

Dato og signatur