Dato:...............Navn:…………………………………….....................................….Født:…………………
Oksygenbehandling er medisinsk behandling og kan kun rekvireres og doseres av legespesialist.
Det er viktig å bruke den oksygenmengden som legen har forordnet, og som er tilpasset deg og ditt behov.Det kan være forbundet med fare å endre oksygendoseringen uten at det er avtalt.
Oksygenbrukeren må ha minst 3 meters avstand til glør eller åpen ild som stearinlys, peis, ovn, grill, etc.
Det skal ikke røykes i rom hvor det oppbevares eller brukes oksygen.
Oksygentilførselen skal skrus av når oksygenslangen legges tilside.
Unngå steking av mat mens du er tilkoblet oksygen.
Unngå bruk av hårføner når du er tilkoblet oksygen
Unngå fete kremer og vaselin i ansikt og på leppene.
Disse forholdsregler skal redusere:
Fare for brann og brannskader.
Fare for skade på andre personer og eiendom.
Forverring av lungesykdommen
Brukeren er selv ansvarlig for skade som måtte oppstå ved feil bruk av oksygenutstyret.
Ved å ta imot oksygenbehandling forplikter du deg til å følge regler om brannsikker omgang med oksygenutstyret.
Du forplikter deg til å møte til kontroller.
Det vil fortløpende bli vurdert indikasjon og risiko.
Hvis endring i indikasjon eller risiko, eller brudd på avtale om bruk eller kontroll, kan det bli aktuelt å kalle utstyret tilbake
Helsepersonell og gassjåfører har fått beskjed om å melde fra til lege hvis de observerer tobakkslukt eller røyking.
Brukeren og evnt. pårørende er gjort kjent med forholdsregler, betingelser og farer forbundet med oksygenbehandling.
Dato…………………Underskrift:………….....................................................................(for Helseforetaket)
Jeg har mottatt informasjon om oksygenbehandlingen og aksepterer vilkårene.
Dato…………………Underskrift:…………………………….............................................(bruker/ pårørende/annen omsorgsperson)