Jeg samtykker til av ulike personer/virksomheter kan samarbeide for at jeg/ min sønn/datter skal få et best mulig koordinert tilbud fra kommunen. Det vil si at flere personer/virksomheter uten hinder av taushetsplikt kan ha kontakt med hverandre og utveksle relevante opplysninger til det beste for meg / min sønn/datter.
Hvis jeg velger å ikke være tilstede, skal jeg informeres.
Opplysningene kan ikke brukes til annet formål enn det samtykket er gitt for, og kan heller ikke utleveres i større utstrekning enn det som er nødvendig for formålet.
Samtykket gjelder for:
Navn Født:
Adresse
Hva det gis samtykke til (kort beskrivelse av hva det gis samtykke til eller hva samarbeidsgruppa gis samtykke til å arbeide med, uten min tilstedeværelse.)
Hvem kan dele informasjon
(Sett kryss og før opp andre du ønsker skal samarbeide)
|
Barnevern |
Helsesøster |
Barnehage |
Skole |
|
NAV |
Familiekonsulent |
Ruskontakt ARA |
DPS / Sykehus |
|
Psykolog |
Politiet |
Lege |
Feltsykepleien |
|
Rusteamet |
Frivillig organisasjon |
|
|
|
|
|
|
|
Samtykket gjelder fra dags dato, til jeg trekker det tilbake eller samarbeidet opphører.
Kristiansand / -
________________
Eventuelle merknader kan skives på neste side.