Før innleggelse – se sjekkliste * i Profil

Mål /Hensikt

Beskrivelse

Ansvar

Oppdaterte legeopplysninger for å sikre behandling i samsvar med faktiske behov

• Helsesjekk hos fastlege i forb. m/ søknad fra hjemmet
• Helseopplysninger fra SSHF som søknad i forb. med sykehusopphold
• For brukere uten hjemmetjeneste er det viktig at fastlege sender med oppdatert legemiddelliste.
• Send med oppdaterte NEWS2-ark og tidligere målinger

Avd.leder der bruker er

Forvaltning

Rett tjeneste ut fra søkers situasjon og behov

• Saksbehandle søknad og fatte vedtak
• Vedtak med klart mål for oppholdet
• Tildele til de som trenger det mest/ har krav på tjenesten
• Føre venteliste for de som kan vente hjemme

Forvaltning

Saksbehandler

Plass-/ rehabiliterings-koordinator

Sikre at pas får nødvendig helsehjelp i fht mål for oppholdet

Sikre at nødvendig informasjon kommer når aktuelle faggrupper.

Gjensidig forståelse av forventninger, innhold og varighet under oppholdet.

• Skrive Overflytningsrapport
• Oppdatere legemiddelkort
• Oppdatere Iplos
• BE – notat v/behov.
• Aktuelle prosedyrer
• Dokumentere samtale m/ bruker/pårørende
• Aktuelle hjelpemidler i bruk, søkt om og evt. nye behov
• Telefonkontakt i forkant ved innleggelse av omfattende tilfeller.
• Kan bruker nyttiggjøre seg hjemmebasert rehabilitering ved endt opphold?

Avd.leder der bruker er

Få med nødvendig utstyr for å sikre at man raskt kommer i gang med å nå målene.

• Full ukesdosett
• Ved multidose – send med tom dosett + en rull med medisiner
• Toalettsaker
• Nødvendige hjelpemidler
• Tøyskift
• Godt skotøy.
• Penger til transport tur/retur

Avd.leder der bruker er

Under oppholdet

 Mål /Hensikt

 Beskrivelse

Ansvar

Sikre at pas får nødvendig helsehjelp i fht mål for oppholdet

Sikre at nødvendig informasjon kommer frem til aktuelle faggrupper.

Gjensidig forståelse av forventninger, innhold og varighet under oppholdet.

• Sjekke innhold i overflytningsrapport
• Skrive innkomstrapport
• Vurdere hvilke tiltak som skal settes i gang jmf mål for oppholdet i saksutredning/vedtak
• Oppdatere legemiddelkort
• Oppdatere IPLOS innen 1 uke etter innkomst
• Aktuelle prosedyrer
• Dokumentere samtale m/ bruker/pårørende
• Aktuelle hjelpemidler i bruk, søkt om og evt. nye behov

Avd.-/ gr.leder/ koordinator

Kartlegge hjemmesituasjonen så tidlig som mulig, slik at bruker og pårørende er godt forberedt til hjemreisen

• Samtale med bruker/pårørende så tidlig som mulig
• Sjekke behov v/ hjemkomst og  avtale ansvar for aktuelle tiltak.
• Kontakt mellom hjemmetjeneste og avdeling.

Avd.-/ gr.leder/ koordinator

Sikre nødvendig legehjelp i omsorgs – og behandlingskjeden

• Følge rutiner beskrevet i ” rutinehåndbok for sykehjemsleger”

Sykehjems-lege

Tverrfaglig samarbeid for å beslutte og evaluere aktuelle tiltak

• Tverrfaglig møte mellom fysio, ergo, koordinator samt annet pleiepersonell.
• Skrive BE – institusjon

Avd.-/ gr.leder/ koordinator

Kontakt med avdeling bruker skal hjem til.

• Hjemmetjenesten skal ta kontakt med aktuell avdeling for informasjons-utveksling ved omfattende tilfeller.

Avd.-/ gr.leder/ koordinator

Kontakt med Forvaltning

• BE-notat på aktuell bruker
• Løpende kontakt med plass-/ rehabiliteringskoordinator

Avd.leder

Ved utskrivelse – se sjekkliste * i Profil

 Mål /Hensikt

 Beskrivelse

Ansvar

Sikre forsvarlig grunnlag for innholdet i tjenesten etter hjemkomst

• Skrive Overflytningsrapport
• Oppdatere IPLOS før utreise
• Oppdatere legemiddelkort
• Full dosett med hjem
• Avtale utreisetidspunkt med pårørende eller hjemmetjenesten
• Valhalla sender med eventueltmedisiner for en ukes bruk, og relevant utstyr, f.eks til sårbehandling
• Bestill eller avtal transport

Avd.-/ gr.leder/ koordinator