Helsepersonell har dokumentasjonsplikt med løpende føring av journalnotat. Journalen skal inneholde opplysninger for å sikre forsvarlig helsehjelp. (Helsepersonelloven, Pasientjournalforskriften).

Forsvarlig helsehjelp må omfatte følgende skriftlige dokumentasjon:

• opplysninger om når og hvor helsehjelpen er gitt og type kontakt
• begrunnelse for endring av hvordan helsehjelpen gis (f.eks.som telefon-kontakt)
• opplysninger om overveielser som har ledet til avvik fra gjeldende vedtak om tjenester
• opplysninger om det er gitt råd og informasjon til pasient og nærmeste pårørende, og hovedinnholdet i rådene og informasjonen
• redegjørelse for hva planen for å sikre forsvarlig helsehjelp er når pårørende selv vil overta helsetjenester
• redegjørelse for vurderingen av samtykkekompetanse, der det er viktig for vurdering av hvordan helsehjelpen må gis
• opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser,
• diagnostiske overveielser og andre medisinske opplysninger og vurderinger. Dette gjelder også gjennom telefonkontakt.
• informasjon om kontakt og avtaler med samarbeidspartnere som lege, andre kommunale tjenester, sykehus, frivillige osv.

Det er særdeles viktig å dokumentere de vurderinger en har gjort når en velger å ha telefon-kontakt/konsultasjon fremfor hjemmebesøk/treff, samt begrunnelse for når tjenesten endres eller avvikles.
BE-notat skrives når tjenesten endres (og ISF skal justeres).

Referanser:

HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Dokumentasjonsplikt 
HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) §4: Forsvarlighetskravet
HM - Forskrift om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester (pasientreiseforskriften)
Samtykkekompetanse, https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med-kommentarer/samtykke-til-helsehjelp/hvem-som-har-samtykkekompetanse