Hjelpeskjema sykkelvurdering v. 2.0

Hjelpeskjema: Kartlegging og vurderinger i forbindelse med sykkelsøknad

Aktivitetshjelpemiddel (AH) - eller som ganghjelpemiddel (GH)

Brukers navn:                                                                                             Mobilnr:

 

Sjekkliste Merknader

Aktuelt:

Hvorfor kan du ikke sykle på tohjulssykkel?		  
GH: Hvordan er gangfunksjonen? Årsak til gangproblemene? Benyttes gang-hjelpemiddel, hvilket/når? Hvordan kommer du deg rundt?(butikken osv)?  

Sosialt: Aktivitetskartlegging, rutiner, trim, sosialt nettverk?

Hvor/hvordan skal sykkel oppbevares? (Etterspørres i T11 skjemaet)

Brukere som bor i borettslag/ kommunale boliger må ha skriftlig tillatelse for oppbevaring av sykkel (fysioterapeut skanner skjema inn i profil)

Oppbevaring av sykkel

  

Diagnose/sykehistorie. 

Kognitiv funksjon/affeksjon. Rus?

Hatt hjerneslag/hodeskade?

Syn/hørsel? Spastisitet?

Legeopplysninger E-melding - Sykkel

  

Kognitiv funksjon: 

Aktuelle tester i tvilstilfeller:

- Klokketest

- Veileder Klokketest

- Supplerende klokketest

- Trail Making Test A+B

- Veileder Trail Making Test A+B

Alle testene finnes på Aldring og helse sine nettsider

Ved rus – gå gjerne gjennom Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) med tips til aktuelle spørsmål		 .

GH: Legg ved siste side av tilleggskjemaet for elektrisk rullestol.

legge inn link her

 

Bekrefter at bruker ferdes trygt i trafikken og kjenner til forsikringsreglene (Bruker er ansvarlig for skader som oppstår. (Men erfaringsmessig reparerer NAV oftest kostnadsfritt). Vanlig innboforsikring vil i de fleste tilfeller dekke behov for forsikring ved bruk av el.rullestol/sykkel.

 

Funksjon:

Bev/styrke overex.Type styre.

Bev/styrke undeex.Type pedaler.

Rygg/bol. Type sete.

Balanse: Høy/lav sykkel.

Smerter:		  

SPPB (om aktuelt):

 

  

GH: Spasertur i nærområdet m/habituelle ganghjelpemidler (gjerne måle avstand/tid).

Beskrivelse av gangmønster/kondisjon		  

Foreløpig konklusjon:

Aktuelt med

- Sykkel som AH eller som GH?

- Trening?

- Enkelt ganghjelpemiddel?

- Scooter i stedet?		 Scooter/trehjulssykkel uten egenandel innvilges ved varig og betydelig funksjonstap utover det som er normalt for gjeldende alder. Er ment til bruk i nærområdet, innvilges for strekninger der jevnaldrende ville spasert - skal ikke erstatte bil. 

Kartlegging av hvor sykkelen skal benyttes:

Til hva og hvor? Tandemsykkel: med hvem?

Mye bakker?  på asfalt/grus eller ulendt terreng? Med hvem?		  

Kroppsmål:

Påvirker valg av sykkel og tilbehør. Må være med i søknaden.

 

Kroppsvekt:                  kg     Høyde:                      cm             

Skrittlengde (skrittet til bakken med sko):                        cm    

Alle sykler har en max. brukervekt. Tunge brukere bør ikke ha motor i fremhjulet, men bak eller i krank (pga spinning i fremhjulet).   

Type sykkel?

 NB: Vurder ift brukers funksjon og evt. spesielle behov, hvor sykkelen skal brukes (asfalt/grus eller terreng, mye bakker), brukers vekt og høyde, “vanlig” styre eller enhåndsfunksjon (alternativ styring) osv. Sjeldent lurt med "høy" trehjulssykkel med svært høye brukere.
Aktuelt tilbehør?               Spesialpedaler (f,eks med reimer), krykkeholder, kurv, belte, armstøtte, ekstra batteri (innvilges unntaksvis), støttehåndtak, seteforlenger, flytte brems til andre siden osv

Info til bruker:

Egenandel (AH over 26 år) – refunderes ikke – alltid ny egenandel ved bytte. Må betales innen 3 uker fra vedtak mottas.

Søknadsprosess 3-4 mnd

Service/slitedeler/reparasjon eget ansvar, utenom motor/batteri. 
Utprøving av sykkel Om buker ønsker å benytte sykkel i spesielt utfordrende terreng eller i mye bakker, bør sykling prøves ut i tilsvarende terreng/bakker. 

For trehjulssykkel generelt:

Pass på ujevnheter, hull i veien, kanter Om ett bakhjul faller ned, er det lett å miste kontrollen og man kan velte. Lurt å ikke kjøre opp fortauskanter, om man må, så må begge bakhjul over samtidig. Sentrifugalkraften kan bli stor i høy fart, da man ikke kan legge seg særlig over til siden som ved tohjulssyklene. Man bør derfor ikke kjøre fort i svinger, da sykkelen kan velte.

For trehjulssykkel med to hjul bak:

Sykkelen er mye bredere bak enn foran. Bruker må holde seg til høyre siden i veien, men må følge nøye med på bakhjulet, så det ikke kommer borti fortauskant på høyre side eller faller ned i veikanten. God svingradius.

For trehjulssykkel med to hjul foran:

Gir bedre oversikt, siden man er ikke bredere bak. Dårlig svingradius.

Gjennomføring

På et lite trafikkert område, begynn å sykle rolig uten hjelpemotor, korte avstander, øve på svinger

 

Sett etter hvert fram to kjegler eller bruke noe annet for å lage et 8-tall på området der utprøvingen foregår

Bruker sykler så flere ganger i 8-tall til dette mestres.

Prøver så å sykle med hjelpemotoren på 1 og så 2

Terapeut kan om aktuelt utfordre brukers reaksjonsevne ekstra for eksempel ved å be bruker bråbremse (ved lav hastighet).

Bruker sykler så lengre avstander og i bakker, evt alene, om bruker er helt trygg. Prøve å sykle med hjelpemotoren på 3 i oppoverbakke.

Observasjon/vurdering:

Sykler bruker trafikksikkert? Har bruker oversikt og kontroll over sykkelen? Mestrer bruker å «holde siden», uten å komme for nærme inntil grøfta/fortauskanten. Om dette virker vanskelig, kan sykkel med to hjul foran prøves ut.

Mestrer bruker håndbrems, trengs pedalbrems? Mestrer bruker pedalene eller trengs reimer over eller annen type pedal?

Hvordan er sittestillingen? Hva skal til for å bedre denne?

Bakker: Har bruker nok styrke/pust til å sykle i oppoverbakkene? Mestres oppstart midt i en bakke?

Er håndbrems/display for hjelpemotor på «riktig» side? Må evt stå i søknaden om dette skal settes over til den andre siden.

Til slutt:

Gå gjennom lading/batteri. Bruker må prøve å ta ut batteriet fra sykkelen og sette det på igjen.

Vise låsing av sykkel. Bruker bør kjøpe ekstra lang sykkellås (slange) til å feste sykkelen til stativ ol. Bør låses i ramma.

God rutine å la sykkelen stå til lading når den ikke er i bruk (om en sykkel står 24 timer helt tom for batteri så kan batteriet ødelegges)

Sykkel bør oppbevares under tak, evt presenning (Biltema/Jula

Søknad

 

Ganghj.middel: Forside - søknad - fullmakt - pristtilbud - siste side av tilleggsskjema T05 (ERS)

Aktivitetshjelpemiddel: Forside-søknad-fullmakt-pristtilbud-T11 skjema  

Tilbehør som bruker må kjøpe selv:

F.eks. sekk, speil, piggdekk, punktert dekk, sykkelsko, presenning

Noen unntak, ved medisinske årsaker, når utstyr ikke finnes i ordinær handel (f.eks speil der de i vanlig handel ikke passer til sykkelen)

Tilpasning av ny sykkel/opplæring:

Gjøres av fysioterapeut, om ikke annet er avtalt med bruker.