Hensikt

Hensikten med denne rutinen er: 

• å beskrive framgangsmåte når helsepersonell ved Kristiansand Legevakt benytter seg av adgangen til å gjøre oppslag i pasientjournal med hensikt egen læring og kvalitetssikring etter helsepersonelloven § 29 c.
• å beskriver fremgangsmåte når ledelse, mekantil, fagsykepleier og legevaktoverlege gjør oppslag i pasientjournal iforbindelse med kvalitetssikring eller i saksbehandling. 
• å forebygge urettmessig innsyn i journal eller lydlogg.

Bakgrunn

Helsepersonell som tidligere har tatt del i undersøkelse eller behandling av en pasient kan i ettertid ha behov for opplysninger om pasienten for egen læring og kvalitetssikring. Eksempelvis kan det være ønskelig å få avklart om de vurderingene som ble gjort, om de tiltakene man iverksatte eller om de rådene man gav, var riktige. Det følger av helsepersonelloven § 29 c at helsepersonell som tidligere i et konkret behandlingsforløp har gitt helsehjelp til en pasient, kan få tilgang til opplysninger om pasienten også etter at helsepersonellet ikke lenger tar del i behandlingen.

Ved oppslag i journal, er det likevel kun adgang til å gjøre oppslag i journaldokumenter med opplysninger som er relevante og nødvendige for å oppnå formålet egen læring eller kvalitetssikring. Det er ikke krav om å innhente samtykke fra pasienten til slik bruk av helseopplysninger. Dersom pasienten av eget initiativ har motsatt seg slik bruk av helseopplysninger, må det imidlertid respekteres.

 

Gjelder for

Gjelder for ansatte ved Kristiansand Legevakt og Legevaktsentralen

Gjelder ikke ved oppfølging av prøvesvar , røntgensvar, epikriser eller annen behandlingsrettet virksomhet, som for eksempel dialog med annet helsepersonell som ledd i oppfølging av pasienten.

 

Ansvar for gjennomføring

Arbeidsgiver har ansvaret for gjennomføringen.

 

Beskrivelse

Fremgangsmåte:

Den ansatte kan kun gjøre oppslag i journal på pasienter der hen har vært direkte involvert i pasientforløpet ved å ha: 

• besvart telefonhenvendelse fra
• triagert eller registrert inn
• administrert behandling til 

- Innsynet skal primært gjøres på samme vakt, og kun relevante dokumenter skal da åpnes. 

- I særlige tilfeller kan innsyn gjøres dagen etter, men da innen 24 timer.

- Innsyn innen 24 timer trenger ikke journalføres.

- Ønske om innsyn ut over 24 timer meldes fagpersonell eller leder som kan gi slik tillatelse. Da opprettes ny kontakt i CGM, og som  begrunnelse for oppslag skrives «Egen læring og kvalitetssikring"

Begrensninger:

- Dersom pasienten av eget initiativ har motsatt seg slik bruk av helseopplysninger, må det imidlertid respekteres

- Det er ikke lov å skrive ut fra journal som ledd i egen læring og kvalitetsikring.

 

Innsyn av ledelse, fagsykepleier og legevaktoverlege for kvalitetssikring eller i saksbehandling. 

Ledelse og administrasjon kan gjøre oppslag i pasientlister og journaler som ledd i kvalitetssikring og saksbehandling. Når journalen åpnes skal man velge pasientkontakt "Annet", og journalføre hensikten med innsynet, feks "Klagesaksbehandling", "Kvalitetsikring" el.l. Ved flere innsyn av samme årsak innen rimelig tid, trenger ikke hvert enkelte innsyn journalføres. 

Det er kun adgang til å gjøre oppslag i journaldokumenter med opplysninger som er relevante og nødvendige for saksbehandling eller kvalitetssikring.

 

Vedlegg og referanser

Andre relevante dokumenter: 

Helse og Mestring

Prosedyre om snoking i pasientjournal - ID: 2950

 

Legevakten:

Logging av journalbruk – ID: 9013

 

Referanser:

Helsepersonelloven § 29 c