ENDRING FRA FORRIGE VERSJON:

Betydelige endringer.

Gjelder for:

Ansatte i helse- og omsorgstjenestene. Oppgaven med å melde ligger i lederlinja.

MÅL/ HENSIKT:

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til straks å melde alvorlige hendelser til  Statens undersøkelseskommisjon (UKOM) og statsforvalteren. Pasienter, brukere og nærmeste pårørende får samtidig en rett til å melde slike hendelser til UKOM og statsforvalteren. HM - Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 12-3a og HM - Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 7.

Formålet med meldeordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet.

Det er ikke meldeplikt for hendelser som kunne ha medført dødsfall eller svært alvorlig skader. De håndteres i internt avvikssystem (EQS).

 

DEFINISJONER:

Kriteriene for at meldeplikten utløses er:

1.       dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker

2.       som følge av ytelse av helse- og omsorgstjeneste eller ved at pasient eller bruker skader en annen

3.       utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko

 

ANSVAR:

Alle ansatte har ansvar for å melde tjenestevei om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker etter hendelser i helse- og omsorgstjenestene og registre hendelsen i avvikssystemet, EQS.

Kommunalsjef har ansvar for:

• Å straks meldet til Statens undersøkelseskommisjon og statsforvalteren om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker etter      hendelser i helse- og omsorgstjenestene.
• Behandle hendelsen i EQS

Oppgaven med å utarbeide en skriftelig rapport skal ha en saksbehandler på minimum enhetsledernivå eller høyere.

 

BESKRIVELSE:

Melding til Statens undersøkelseskommisjon og statsforvalteren:

• Melding må sendes senest innen fem virkedager etter hendelsen er avdekket via Norsk helsenetts nettside. Skjema finner du under www.melde.no.
• Kontaktpersonen vil trenge bankID / elektronisk ID, og all informasjon om pasienten og også informasjon om pårørende. Ordningen er ikke tilrettelagt for å kunne supplere opplysninger etter innsending. Det er derfor viktig at kontaktpersonen har all informasjon tilgjengelig når registreringen startes.

 

UKOM eller statsforvalteren kan kontaktes ved usikkerhet om hendelsen skal meldes.  

Legenes plikt til å melde unaturlig dødsfall mv. til politiet er regulert i HM - Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 36 tredje ledd og i forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. Dette endres ikke ved at et dødsfall meldes til Statens undersøkelseskommisjon og statsforvalteren.

Oppfølging:

Registrer hendelsen i EQS.

Etter at virksomheten har sendt melding om en alvorlig hendelse, skal det utarbeides en skriftlig rapport som oversendes til statsforvalteren innen tre måneder etter at meldingen er sendt. Rapporten skal ha en saksbehandler på minimum enhetsledernivå eller høyere. Rapporten skal inneholde en grundig gjennomgang av hendelsen og en vurdering av mulige årsaker. Den skal også beskrive hvilke konkrete tiltak virksomheten vil iverksette for å hindre at lignende hendelser skjer igjen. Videre skal det fremgå hvordan pasienten eller brukeren, deres nærmeste pårørende og berørt helsepersonell er blitt fulgt opp etter hendelsen, samt hvordan disse er involvert i det videre forbedringsarbeidet. Rapporten skal være strukturert og dokumentert i tråd med gjeldende krav, og inngå som en del av virksomhetens systematiske kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid.

Rapporten opprettes enten i P360 eller i pasientjournal.

Saksbehandler skal kontakte kvalitetsrådgiver før arbeidet med rapporten igangsettes. Rådgiverens bidrag vurderes for å sikre læring og forbedring på tvers av tjenesten.

Vurdering om opprettelse av en intern analysegruppe:

Meld fra til sekretariat for alvorlige hendelser i helse og mestring (kvalitetsrådgiver og kommuneoverlegen) for vurdering om opprettelse av en intern analysegruppe.

Se Oppfølging av særlig alvorlige hendelser i helse og mestring

 

INFORMASJON TIL PASIENTER OG PÅRØRENDE:

Berørte brukere, pasienter og pårørende skal få informasjon om en påført skade eller alvorlig komplikasjon. Dersom skaden eller komplikasjonen er svært alvorlig, skal pasienten eller pårørende gis tilbud om møte så snart som mulig, og senest ti dager etter hendelsen jfr. HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Slike møter skal ha til formål å gi brukere, pasienter og pårørende informasjon, blant annet om hvilke tiltak som vil bli iverksatt for å unngå at lignende hendelse kan oppstå, gi svar på spørsmål knyttet til hendelsen og den videre oppfølgingen av denne. Innspill og erfaringer fra brukere, pasienter og pårørende skal skal vurderes i forbedringsarbeidet. 

Når det er fremmedspråklige brukere, pasienter eller pårørende, kan det være nødvendig å skaffe profesjonell tolk for samtaler. Bestille tolk . Å bruke tolk er nødvendig for at fagpersoner til tross for språkbarriere skal kunne overholde sin plikt til å gi informasjon og veiledning i henhold til bl.a. HM - Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) og HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Slik bestiller du tolk i Kristiansand kommune. I tillegg skal det det informeres om adgangen til å søke erstatning hos Norsk pasientskadeerstatning, til å henvende seg til pasient- og brukerombudet og adgangen til å anmode tilsynsmyndigheten om vurdering av eventuelt pliktbrudd etter § 7-4.

 

HENVISNINGER:

HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

HM - Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

HM - Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

HM - Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

 

REFERANSER:

eHåndbok - Oslo universitetssykehus - Pårørende - ivaretakelse etter dødsfall