Granskning av alvorlige hendelser - Mal til Innholdsfortegnelse granskningsrapport v. 1.4

Anbefalt mal til innholdsfortegnelse granskningsrapport

Må tilpasses rapporttype og omfang.

 

1) SAMMENDRAG  

 

2) INTRODUKSJON

Stikkord:

  • Mandat
  • Granskningseier og granskningsgruppe
  • Gjennomføring av granskningen
  • Fremgangsmåte for granskningen  

 

3) FAKTA OM HENDELSEN  

Stikkord:

  • Tid, sted og involverte (utstyr og personell involvert i arbeidsoperasjonen)
  • Tekniske observasjoner gjort under/ etter hendelsen  
  • Beskrivelse av hendelsen (hendelsesforløpet) 
    • Beredskapsinnsats (varsling og ev. evakuering av personell)
    • Varsling 
  • Faktiske konsekvenser
  • Mulige konsekvenser
  • Registrering i avvikssystemet
  • Eksponering av personell
  • Tilkalling av assistanse 
  • Umiddelbare tiltak  
  • Debriefing 

 

4) KONSEKVENSER  

Stikkord:

  • Personskade 
  • Materielle skader
  • Skader på ytre miljø  
  • Utsatt/ tapt produksjon  
  • Tap av omdømme 

 

5) TAPSPOTENSIALE  

 

6) ÅRSAKSANALYSE

Stikkord:

  • Direkte årsaker
  • Bakenforliggende årsaker
  • Taps-årsaksmodell
  • Barrierevurdering

 

7) GRANSKNINGSGRUPPAS FUNN OG ANBEFALINGER

Stikkord:

  • Årsaksanalyse
  • Beskrivelse av tiltak: strakstiltak, korrigerende tiltak, beredskap
  • Oppfølging av tiltak: ansvar og frister (tiltaksplan kan evt legges som vedlegg) 
  • Vurderinger
  • Tiltak

 

8) ANBEFALT INFORMASJON OG DISTRIBUSJON AV GRANSKNINGSRAPPORTEN

 

9) KILDER

 

10) VEDLEGG

Stikkord:

Vedlegg 1: Bilder, skisser etc

Vedlegg 2: Liste over intervjuer/samtaler

Vedlegg 3: Tiltaksplan (hvis ikke allerede inkl i rapporten)

Vedlegg 4: Årsaksanalyse, taps-årsaksmodell

Vedlegg 5: STEP-diagram eller tilsvarende

 

Merknader til granskningsrapporten:

Intervjuene skal ikke gjengis i granskningsrapporten, men anonymiseres

 

Relaterte dokumenter:

Granskning av alvorlige hendelser - prosedyre for

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)