Nr

Uønsket hendelse

Årsaker

Konsekvenser

Eksisterende tiltak

Risikovurdering

Forslag til nye tiltak som reduserer risiko

1

Strømstans og etablerte reservedriftstiltak i bygget ikke virker tilstrekkelig

·  Ekstremvær

•  Teknisk svikt hos strømleverandør

•  Strømmangel

•  Gravearbeid

·  Elektrisk feil i bygg

·   Drift blir innstilt, dersom utstyr ikke fungerer

·   Bygget har høyeste prioritet i Agder energis strømrasjoneringsplaner

·   Strømsikkerhet i bydelen er god, flere tilførselslinjer, energiverket har mange muligheter for å sikre strøm til bygget.

·   Alle involverte nettverkskomponenter er sikret med UPS minimum 20 min fordelt på 2 ups èr, sløyfe 1 og sløyfe 2.

·   Både Valhalla, Rådhuset (Kommunens datasentral), og reservelokasjon på legevakt har aggregat.

·   Reserveaggregat testes jevnlig.

·   Operatørplasser er skilt på ulike strømkurser, det samme er kritiske nettverkskomponenter.

·   Operatørdrift fra hjemmekontor fungerer

Risikoreduserende tiltak som allerede er etablert, gjør at risiko er akseptabel

2

Brann eller annen trussel

·  Branntilløp

·  Trussel mot bygg, eks bombetrussel

·  Persontrusler eks PLIVO

·  Drift blir innstilt, bygg må evakueres

·  Evakueringsplan er etablert

·  Driftsrutiner under evakuering er etablert

·  Plan for drift på reservelokasjon er etablert

·  Evakuering øves jevnlig

·  Operatørdrift fra hjemmekontor fungerer

·  Må vurderes om enda ny reservelokasjon i tillegg til Legevakten skal etableres. Rådhuset, kan benyttes, men en må gjennomføre befaring og evt. øvelse.

3

Brudd i tele/datalinjer inn til responssenteret, både hoved- og reservelokasjon og mobilnett

·  Gravearbeid

·  Strømstans

·  Svikt i infrastruktur til leverandører

·  Svikt i kommunens IKT-infrastruktur

·  Feil på utstyr

·  Programvarefeil

·  Hacking og andre angrep

·  Lokale feil på mobilnett på RS lokasjon

·  Drift forstyrres, eller må innstilles

·  Etablert rutine om drift fra reservelokasjon

·  Reservelokasjon bruker annen fiberlinje (NHN), og er på annen strømforsyning, samt har mulighet for en separat telefonløsning gjennom nødnett sin infrastruktur.

·  Responssenterplattform er plassert på annen lokasjon enn responssenteret og har speilet løsning på annen lokasjon

·  Operatørplasser er skilt på 2 separate sløyfer med eget nettverksutstyr og rutere.

·  Responssenteret har 3 forskjellige telefonløsninger: IP, Telenor Mobil og Telia mobil

·  Alle operatørplasser svitsjes automatisk mellom 2 forskjellige fiberlinjer og 4G som sekundær backup.

·  Alle operatørplasser har tilgang på egen PC med kommunalt nett.

·  Responssenteret har også bærbare PCer med 4 G-kort som kan benyttes

·  Operatører skal ikke benytte Operatør-PCer til epost, internettsurfing etc.

·  All nettverksutstyr og linjer er terminert inne i et eget skap på RS.

·  Operatørdrift fra hjemmekontor fungerer

Risikoreduserende tiltak som allerede er etablert, gjør at risiko er akseptabel

4

Mobilnett ute av drift i kommunene og kommunene blir ikke gjort kjent med utfallet

·  Programvarefeil hos teleselskaper.

·  Feil på utstyr hos teleselskaper.

·  Langvarig strømbrudd

·  Hacking og andre angrep.

·  Drift forstyrres

·  Trygghetsalarmer kommer ikke i kontakt med RS-plattform

·  RS-plattform klarer ikke å kontakte responssenteret

·  Ikke mulig å koble opp samtale mellom TA og RS

·  Ikke mulig å aktivere utrykninger

·  Responssenteret kan benytte IP-telefon og Telia som alternativ for Telenor mobil.

·  Nødnett på legevakta kan benyttes på responssenteret.

·  Manuelle rutiner må tas i bruk ute i kommunene.

·  Er tydeliggjort ovenfor kommunene at de selv er ansvarlig for lokalt kompenserende tiltak dersom lokalt utfall av mobilnett

·  Tellu velferdsteknologi vakt varsler sine kunder i den grad de blir kjent med utfall og omfanget overskrider terskel.

Kan skje lokalt, større regionale utfall anses mindre trolig.

·  Telenor har etablert varslingsrutiner til kommunene når utfallet defineres som «krise» - typisk ved feil som dekker større geografier/samfunnskritiske funksjoner.

·  Etablere rutine for bruk av satellitt-telefon, dersom alle telefon og internettløsninger er nede, for å varsle Tellu

5

Operatørmangel – ikke nok personell på jobb

·  Streik

·  Sykefravær

·  Ekstremvær og stans i transport/infrastruktur, vanskelig å komme på jobb

·  Rekrutteringssvikt

·  Stress-belastninger på ansatte

·  Lang svartid

·  Fare for å gjøre feil

·  Streikeberedskapsplaner.

·  Benytte overtid.

·  Sikre tilstrekkelig antall ekstravakter.

6

Drift ikke i tråd med svartidsanbefalinger

·  For få operatører

·  Tekniske problemer

·  Mange storbrukere/for høyt volum av forbruk

·  «tidstyver» som øker holdetiden på samtaler

·  Brukere må vente lenger på svar.

·  Negative mediesaker, og dårlig omdømme

·  Mulig helseskade eller død

·  Sender lister med brukere med mer enn 100 anrop til aktuelle kommuner hver måned for å få ned «storbrukere» som kan ha innvirkning på svartid

·  Jobber med Tellu mtp. operatørutfordringer som kan få bort «tidstyver»

·  Jobber grundig med opplæring av personell

·  Har fokus på svartid,- tar ut for hver vakt

·  Overgang til IP telefon har kortet ned oppkoblingstid.

·  Oppfordrer kommuner til å overta omsorgsboliger selv

·  Oppbemanning dersom omsorgsboliger blir en del av driften.

·  Eskalere til Samarbeidsutvalget dersom Agderkommuner ikke gjør tilstrekkelig oppfølging av storbrukere som har negativ påvirkning på svartid.

·  Tellu systematisere oppfølging av kommuner med storbrukere som har negativ påvirkning på svartid innenfor Tellu kundeportefølje.

7a

Feilhåndtering av operatør som resulterer i alvorlig helseskade eller død

·  Misforståelse i kommunikasjon med bruker

·  Feil i rutiner/svarprosedyrer

·  Mangelfull opplæring

·  Stressituasjoner

·  Operatører har ikke rett kompetanse

·  Alvorlig helseskade eller død

·  Negative mediesaker, og dårlig omdømme

·  Svarprosedyrer er utarbeidet

·  Innført språkkrav for ansatte

·  Det jobbes fortløpende med å tilrettelegge for best mulig kompetanse om kommunikasjon til ansatte.

·  Gjennomgang av lydlogger rutinemessig som del av forbedringsarbeidet.

·  Sikre tilstrekkelig personell på jobb med rett kompetanse.

·  Vurdere om medisinskfaglig vurdering av svarprosedyrer er hensiktsmessig, herunder om eksisterende triage-systemer i helsetjenesten egner seg for responssenteret.

7b

Feilhåndtering av operatør

·  Misforståelse i kommunikasjon med bruker

·  Feil i rutiner/svarprosedyrer

·  Mangelfull opplæring

·  Stressituasjoner

·  Operatører har ikke rett kompetanse

·  Bruker får ikke hjelpen som er påkrevd for å svare ut alarmen til rett tid.

·  Negative mediesaker, og dårlig omdømme

·  Som 7a

·  Som 7a

8

Personsensitiv info på avveie

·  Uvedkommende får tilgang til plattform eller andre IKT-systemer

·  Uvedkommende overhører/ser sensitiv informasjon

·  Lover/forskrifter brytes

·  Personvern krenkes

·  Negative mediesaker, og dårlig omdømme

·  Databehandleravtaler er etablert.

·  Har rutine for å melde ansatte som slutter ut av tilganger

·  Alle ansatte har to-faktor pålogging i systemet

·  Fokus på personvern ved besøk, taushetserklæring kreves signert.

·  Besøkende har kun adgang til lokalene dersom de har tjenstlige behov.

·  Svarrutiner tilpasset at arbeide ifbm. hjemmekontor eller evakuering kan måtte gjøres i mindre sikre omgivelser

·  Vikarbrukere/delte brukerkontoer får kun tilgang ved bruk av fysisk sikkerhetsnøkkel som oppbevares nedlåst i responssenteret lokaler.

·  Databehandleravtaler skal gjennomgås mtp. GDPR.

·  Det etableres rutiner for å hindre snoking, med regelmessige kontroller.

·  Sikre at rutiner for å slette brukerkontoer for vikarer følges og at det gjennomføres jevnlig kontroll.

9

Det oppstår en langvarig pandemi som medfører omfattende brudd på avtalt responstid og/eller faglig kvalitet

·  Mange ansatte som er syke eller i karantene

·  Lavere terskel for å være hjemme med milde symptomer

·  Vesentlig økning av antall alarmer

·  Stor personellmangel

·  Potensielt økt etterspørsel etter responssentertjenester

·  Mangel på fagutdannet personell

·  Har etablert hjemmekontorløsning

·  Rutine med personellbanken i kommunen mtp. bemanning

·  Se på svarprosedyren om den kan gjøres om mtp. mangel på fagpersonell

10

Håndtering av nye tjenester og ny teknologi (medisineringsstøtte, mobil TA, kamera osv.)

· Utvidelse av responssenter tjenester

· Økt behov i kommunen

· Nye typer enheter hos brukere

· Nye tjenester tar tid å utvikle, og det kan oppstå konsekvenser man ikke har klart å forutse i tidlig fase.

·  Bruker får ikke hjelpen som er påkrevd for å svare ut alarmen til rett tid.

·  Mulig helseskade eller død

· Negative mediesaker, og dårlig omdømme

·  Svarprosedyrer er utarbeidet

·  Det jobbes fortløpende med å tilrettelegge for best mulig kompetanse om kommunikasjon til ansatte.

· Sikre tilstrekkelig personell på jobb med rett kompetanse.

· Tilleggsoppgaver blir forbeholdt erfarne operatører

·  Oppfølging av nyansatte satt i system

·  Sikre at tjenesteinnovasjonsprosjekter har adressert risikoer rundt standardisering av nye tjenester, forventningsstyring mot kommunene, konfigurasjoner av utstyr og programvare.