Oppfølging av særlig alvorlige hendelser i helse og mestring v. 1.2

MÅL/ HENSIKT:

En analysegruppe skal bidra til å sikre fremdrift og kvalitet i utredning av hendelsen, og analyse og læring av særlig alvorlige og komplekse hendelser. Ofte er slike saker tilsynssaker. Dette kan omfatte hendelser eller risikoforhold som berører flere fagområder, virksomheter eller er prinsipielt viktige. Brukernes/pasientenes, pårørendes og ansattes perspektiv skal inkluderes. Arbeidet skal oppleves som trygt og konstruktivt. Hovedfokus er på systemårsaker og systemforbedringer.

 

DEFINISJONER:

Sekretariat for alvorlige hendelser i helse- og mestring = Kvalitetsrådgiver og kommuneoverlegen

 

ANSVAR:

Kommuneoverlegen, kvalitetsrådgiver eller kommunalsjef beslutter i samråd med direktør for Helse og mestring opprettelse av en analysegruppe i enkeltsaker på eget initiativ, eller etter anmodning fra andre. Beslutningen dokumenteres i EQS. Linjeledelsen skal tilrettelegge og bistå analysegruppen i dens arbeid.

 

BESKRIVELSE:

Generelt:

Ledere på alle nivåer er ansvarlig for varsle om dødsfall og svært alvorlig skade på pasient eller bruker etter hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Se Helse og mestring - Varslingsplikt til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon om dødsfall eller svært alvorlige skader på pasient/bruker som følge av hendelser

 

HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)§ 3-2:

 

Berørte brukere, pasienter og pårørende skal få informasjon om en påført skade eller alvorlig komplikasjon. Dersom skaden eller komplikasjonen er svært alvorlig, skal pasienten eller pårørende gis tilbud om møte så snart som mulig, og senest ti dager etter hendelsen jfr. HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Slike møter skal ha til formål å gi brukere, pasienter og pårørende informasjon, blant annet om hvilke tiltak som vil bli iverksatt for å unngå at lignende hendelse kan oppstå, gi svar på spørsmål knyttet til hendelsen og den videre oppfølgingen av denne. Innspill og erfaringer fra brukere, pasienter og pårørende skal vurderes i forbedringsarbeidet. 

Når det er fremmedspråklige brukere, pasienter eller pårørende, kan det være nødvendig å skaffe profesjonell tolk for samtaler. Å bruke tolk er nødvendig for at fagpersoner til tross for språkbarriere skal kunne overholde sin plikt til å gi informasjon og veiledning i henhold til bl.a. DokumentHM - Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) (Gyldig) og DokumentHM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) (Gyldig) . Slik bestiller du tolk i Kristiansand kommune. I tillegg skal det det informeres om adgangen til å søke erstatning hos Norsk pasientskadeerstatning, til å henvende seg til pasient- og brukerombudet og adgangen til å anmode tilsynsmyndigheten om vurdering av eventuelt pliktbrudd etter § 7-4.

 

Beslutning:

Varsel om en alvorlig hendelse kan gis muntlig direkte til sekretariat eller gjennom avvikssystemet EQS. Kvalitetsrådgiver mottar melding for alle hendelser kategorisert med høy eller kritisk alvorlighetsgrad.

 

Kommuneoverlegen eller kommunalsjef tar stilling til om alvorlige hendelser meldt i EQS, eller muntlig gjennom linjeledelsen, skal meldes Statsforvalteren, Arbeidstilsynet, Politiet eller andre om det ikke allerede er gjort, eventuelt om det er nødvendig med flere opplysninger i saken før en slik avgjørelse kan tas.

 

Enkelte alvorlige hendelser følger eget løp i kommunens rutiner for beredskap.

 

Etter beslutning om opprettelse av en analysegruppe:

En analysegruppe kan bestå av involverte ledere, nøkkelpersonell og eksterne aktører. Pasient eller pårørende bør få tilbud om å delta. Kvalitetsrådgiver innkaller aktuelt personell til et møte så raskt som mulig etter at hendelsen er kjent. Det gjøres en samlet hendelsesanalyse, kartlegging og beskrivelse av årsaker til hendelsen, vurdering av tiltak og eventuelt forslag til forbedringer. Sammenhenger mellom pasient- og brukersikkerhet og arbeidsmiljøforhold bør også vurderes.

 

Utredningen bør inneholde:

  • Hva skjedde?
  • Når skjedde det?
  • Når ble det oppdaget?
  • Når ble det rapportert?
  • Hvilke konsekvenser fikk hendelsen?
  • Er det iverksatt strakstiltak?
  • Hvorfor skjedde det?
  • Har det skjedd liknende hendelser før?
  • Hva kan gjøres for å hindre at det skjer igjen?
  • Erfaringer fra  pasient/bruker eller pårørende.
  • Rapport fra involvert personell.
  • Plan for informasjon til personell, evt. brukere/pasienter og pårørende.
  • Alle hendelser skal registreres i avvikssystemet EQS

Sekretariatet leder gruppen og har ansvaret for den praktiske gjennomføringen.

 

Fremdrift:

Analysegruppen bør oppnevnes og ha sitt første møte med berørte parter så raskt som mulig etter hendelsen.

Det er opp til gruppen selv å vurdere når arbeidet skal avsluttes og eventuelt overlates til ordinær saksbehandling, men som en hovedregel anbefales at arbeidet er ferdig innen en måned.

Tiltak:

Analysegruppen utarbeider en rapport med hendelsesbeskrivelse, identifiserte bakenforliggende årsaker og anbefalte forbedringstiltak. Deltakerne får rapporten til gjennomsyn og kommentar før den ferdigstilles. Læring fra hendelsen og korrigerende tiltak dokumenteres i prosedyrer. Tiltak for å sikre  læring i andre tjenesteområder innen Helse og mestring, kommmunen eller andre må beskrives dersom hendelsen er av overgripende interesse. Rapporten leveres til direktør for Helse og mestring.

 

HENVISNINGER:

http://www.helsebiblioteket.no/Kvalitetsforbedring/Pasientsikkerhet/Alle-meldeordninger

 

VEDLEGG:    

Risikoanalyse. Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten.