Granskning av alvorlige hendelser - prosedyre for v. 2.2
 

Hensikt

Formålet med granskning er å identifisere årsaker til at alvorlige hendelser inntreffer og på dette grunnlag identifisere og beslutte tiltak som skal hindre at tilsvarende hendelser skjer igjen. By- og stedsutvikling kan lære mye og videreutvikles basert på granskningene.

 

Gjelder for

Dette dokumentet gjelder for By- og stedsutvikling direktør (granskningseier) og granskningsteam. 

 

 

Ansvar for gjennomføring

AMU for By- og stedsutvikling innstiller en gruppe på minimum 3 faste medlemmer. De utgjør et granskningsteam som har som ansvar å gjennomføre granskning av alvorlige hendelser i By- og stedsutvikling. Granskningsteamet rapporterer til direktør for By- og stedsutvikling, som har det overordnede ansvaret for gjennomføring av granskningen. Arbeidsgruppen gis mandat til å kalle inn verneombud, kommunalsjef og de involverte parter i rapporterte hendelser med alvorlighetsgrad slik beskrevet over. 

 

Beskrivelse

1. Kilder til hva som skal granskes

 

2. Bestemmelse av hva vi skal granske:

  • Vi gransker alltid hendelser som har fraværsskader eller potensielt sett kunne gi en alvorlig skade.
  • Granskningsgruppa kan utover dette i fellesskap bestemme hvilke hendelser som skal granskes.

 

3. Granskningene settes i gang raskt

  • HMS rådgiver gjerne sammen med hovedvernombud BYS besøker skadestedet samme dag og tar bilder samt hører med de involverte hva skjedde.
  • Sikirer at de involverte melder hendelsen i avvikssystemet. 1 Nytt avvik (Ikke tilgjengelig)  
  • Se til at utstyret har nødvendige godkjenninger og at de involverte har nødvendige sertifikater.

 

4. HMS rådgiver eller andre kaller inn til granskningsmøte så nær i tid som mulig og maks 7 dager etter hendelsen

  • Medlemmene i granskningsgruppa
  • De involverte i hendelsen
  • Verneombudet(ene) til de involverte
  • Nærmeste leder(e) til de involverte
  • Enhetsledere kan også delta om det er hensiktsmessig

 

5. Granskningsmøte

Granskningsgruppas leder ønsker velkommen 

  • Forteller hensikten
  • Sikrer at de involverte skjønner at vi kun er ute etter læring
  • Informer om at rapporten kommer uten personnavn
  • Informer om at rapporten kommer på høring før den gjøres offisiell
  • Påpeker mulighet for debrifing og ha noen å snakke med, se også Vold og trusler - prosedyre for forebygging, håndtering og oppfølging
    • Kollegastøttesamtale
    • Samtale med leder
    • Debrif med leder eller BHT 
    • Oppfølgingssamtaler med BHT

 

Hva skjedde?

  • De involverte bes gå gjennom hva som skjedde, gjerne med foto eller tegninger. 
  • Kvalitetsrådgiver har gjerne forberedt et utkast til rapport før møte med beskrivelse av hendelsen (basert på dokumentert avvik) , bilder mm

 

Granskningsgruppa spør for å vite mer om bakenforliggende årsaker og samler annen info

  • Still åpne spørsmål (hvem, hva, hvor, hvordan, forklar osv.)
  • Eksempler på oppfølgende spørsmål: – For å få bekreftet: – "Du sier altså…" – "Du mener altså at…" – "Har jeg forstått deg rett når du sier..." – For å utdype utsagn: – "Du sa…, kan du fortelle mer om det" – "Du nevnte…, kan du si hva du legger i det" 
  • Sjekk dokumentasjon fra kvalitetssystemet
    • EQS kompetansemodul korrekt?
    • Er det tilstrekkelig kompetanse for å utføre jobben?
    • SJA eller Ta to fylt inn?
    • Aktuelle prosedyrer lest og brukt?
    • Avvik registrert?
    • ROS analyse korrekt og kjent?
    • Vernerunder holdt?
    • Ansvar og roller er tydelig avklart og definert? Stillingsbeskrivelser. Org. kart
    • SHA-plan/HMS-plan/riggplan/miljøoppfølgingsplan
  • Sjekk dokumentasjon til utstyr og sertifikater nødvendige
    • Er maskiner og utstyr tilpasset og beregnet for for arbeidet?
    • Er utstyret sertifisert?
    • Har utstyret fulgt nødvendige vedlikeholdsprogram og kan det dokumenteres
    • Har personen rette maskinførerbevis og andre sertifikater relevant for oppdraget?
  • Om relevant: Er skaden meldt til
  • Oppsummering og opplevelsen av granskningen – kvalitetsrådgiver
    • Hvordan opplevde de granskningen 
    • Fokus på bakenforliggende årsaker/rotårsaker blir identifisert med anbefalinger til tiltak. Se Rotårsakstre:

cccee_1.png

 

6. Rapportskriving og lagring av rapport

  • Rapporten skrives etter en mal
  • Den lagres i Team "Granskningsrapporter" der granskningsgruppa har tilgang
  • Den går på høring til granskningsgruppa og de involverte maks 4 arbeidsdager etter granskningsmøtet
  • De får 4 arbeidsdager på å responder på høring

 

7. Distribusjon av rapporten

Granskningsrapporten uten personnavn i sin helhet distribueres til: 

  • De involverte (på blindkopi)
  • Verneombud knyttet til aktuell sone
  • Granskningsgruppa
  • AMU i By- og stedsutvikling inkludert vararepresentanter 
  • Direktør By- og stedsutvikling
  • Ass. direktør By- og stedsutvikling
  • Idrett ved driftsleder
  • Prosjektsjefen

Ingeniørvesenet

  • Byingeniøren
  • Produksjonsleder
  • NK Produksjonsleder
  • Soneledere ingeniørvesenet (om relevant)
  • Sonemøter i ingeniørvesenet om relevant (soneledere oppfordres til å distribuere eller diskuterer i plenum)

Eiendom

  • Eiendomssjefen
  • Leder byggservice
  • Driftsledere i eiendom (om relevant)
  • Leder bolig 
  • Driftsleder i bolig
  • Sonemøter/ driftsmøter i eiendom om relevant (driftsledere oppfordres til å distribuere eller diskuterer i plenum)

Parkvesenet

  • Parksjefen
  • Produksjonssjefen park
  • Soneledere parkvesenet (om relevant)
  • Sonemøter i park om relevant (soneledere oppfordres til å distribuere eller diskuterer i plenum)

 

8. Sikre at tiltak fra granskningsrapportene blir implementert

  • Avvik som har vært gjenstand for granskninger fra desember 2023 og senere åpnes opp (dersom de er lukket) (gjøres av kvalitetsrådgiver i granskningsgruppa)
  • Granskningsrapporten legges til som vedlegg (gjøres av kvalitetsrådgiver i granskningsgruppa)
  • Meldingsansvarlig for avviket løftes ett hakk opp i organisasjonen. Hensikten er at vedkommende verifiserer at tiltak fra granskningen implementeres (granskningsgruppa ved kvalitetsrådgiver flytter avviket til neste leder)
  • Den nye meldingsansvarlig må sammen med den opprinnelige meldingsansvarlige se til at både preventive og korrektive tiltak er definert og gjennomført før avviket lukkes. 

 

9. Årlig oppsummeringer av alvorlige hendelser og granskningsgruppas arbeid

  • Granskningsgruppa lager en oppsummeringsrapport mot slutten av året med formål å få fram enkle og viktige læringspunkter
  • Den årlige oppsummeringsrapporten må være ferdig Innen siste AMU møte som er julemøtet - ansvarlig hovedvernombudet BYS
  • Årlig oppsummeringsrapport distribueres på Innafor
  • Årlig oppsummering presenteres for ledergruppa i BYS
  • Granskningsgruppa forsøker spesielt å involvere de overordnede driftslederne som produksjonsleder park, leder byggservice og NK leder produksjon ved å arrangere eget møte minst en gang per år. 

 

10. Granskning av andre hendelser som det er et viktig læringspotensiale i

  • For mindre alvorlige hendelser kan en gjøre en enklere tilnærming enn den nevnt over
  • HMS rådgiver og KS rådgiver finner årsaker til hva skjedde gjennom å møte de involverte og gjerne befare skadested
  • De to andre medlemmene av granskningsgruppa informeres når slike hendelser oppstår

 

 

Vedlegg og referanser