Håndtering av utagerende atferd ved omsorgsentre v. 1.2

Bakgrunn

Høsten 2019  gjennomførte Fylkesmannen tilsyn ved Presteheia omsorgssenter.

Det ble avdekket ett lovbrudd:

Det ble avdekket ulovhjemlet bruk av tvang ved at pasienter har vært isolert på eget skjermingsrom. Dette er brudd på:

- Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4, tredje ledd

- Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1

Som en oppfølging etter tilsynet, er det behov for retningslinjer ift nødrett, nødverge og beskyttelsestiltak.

Spørsmål som kommer til uttrykk er:

  • Hvordan anvende disse begrepene på en lovlig måte?
  • Hvordan uføre skjerming på en lovlig måte?

Utfordrende atferd og bruk av tvang

Ansatte på sykehjemmet gir nødvendig helsehjelp så lenge beboeren ikke motsetter seg. Når beboeren ikke vil ta imot helsehjelpen, unnlater vi å gi helsehjelpen så lenge det ikke er skadelig for beboeren. Det er opp til sykehjemmet å vurdere og begrunne når det er behov for bruk av tvang for å gi helsehjelpen, etter vilkårene i  HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) kapittel 4A, «Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen».

Se også   Vedtak etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven

Tvang etter kapittel 4A

Det er lovhjemmel for bruk av tvang i sykehjem, men kun på visse vilkår jfr. §4A-3. Vilkårene beskrives nærmere i neste punkt.

Det er beboeren selv som skal beskyttes mot alvorlig helseskade. Det gis ikke rom for bruk av tvang for å beskytte medpasienter og personell mot for eksempel vond lukt eller annen sjenanse.

Sykehjemmet følger lovverkets krav om vurdering av samtykkekompetanse hos pasientene, om det er forsøkt med tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres, om nødvendige helsefaglige vurderinger er gjort, om det er fattet vedtak når det skal ytes tvungen helsehjelp og om tvungen helsehjelp blir vurdert fortløpende.

Tillitsskapende tiltak forsøkes i flere runder, før tvang kan benyttes etter Kap. 4A

Se Vurdering av samtykkekompetanse

Vilkår for bruk av tvang

Dersom beboer motsetter seg helsehjelpen til tross for at tillitskapende tiltak er vurdert og forsøkt, gjerne i flere runder der det er hensiktsmessig, må samtykkekompetansen utredes, for å vurdere om det er lovhjemmel for og nødvendig med en form for tvang for å ivareta helsen til beboeren. Vilkår fra a)- e) må være oppfylt for at tvang etter HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) kapittel 4A, § 4A-3 kan brukes:

 a) Beboeren motsetter seg nødvendig helsehjelp

 b) Beboer mangler samtykkekompetanse

 c) Beboer påføres vesentlig helseskade dersom vi ikke hjelper til

 d) Helsehjelpen anses som nødvendig

e) Tillitsskapende tiltak skal være forsøkt, uten nytte

 f) Tvangstiltakets står i forhold til behovet for helsehjelpen

Pårørende skal alltid høres om hva de tenker beboeren selv ville tenkt om tvangsvedtaket som helhet.

 

Eksempler på tvangstiltak i sykehjem:

  • Tilbakeholdelse i institusjon
  • Legemidler
  • Nødvendig stell; personlig hygiene, sår, munnhule
  • Ernæring

Alvorlig inngrep omfatter:

  • Inngrep i kroppen
  • Bruk av reseptbelagte legemidler
  • Innleggelse eller tilbakeholdelse i institusjon
  • Bevegelseshindrende tiltak

Tvungen helsehjelp kan bare anvendes der dette synes som den klart beste løsningen for beboeren. Til grunn for dette må det ligge en helhetsvurdering av fare for helseskade ved ikke å bruke tvang, nødvendighet og at tiltakene står i forholdet til behovet for helsehjelpen.

Spørsmål om tvang har ofte medisinske vurderinger knyttet til seg.

Helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen fatter vedtaket. Ved alvorlige tiltak skal vedtaket fattes i samråd med annet kvalifisert helsepersonell (lege) som nedskriver egen reell vurdering i vedtaket.» ( kap.4a) Vurdering av samtykkekompetanse

 Kopi av vedtaket sendes til Statsforvalter til orientering, sammen med vedlegg av samtykkekompetansevurdering. Evaluering sndes Statsforvalter etter 3 mnd.  Kopi sendes  til enhetsleder  Vedtak etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven

 

Beskyttelsestiltak og nødverge

Bruk av beskyttelsestiltak og nødverge defineres i prinsippet ikke som tvang. Ifølge HM - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3 gis det anledning til å anvende beskyttelsestiltak for å beskytte beboerne mot å skade seg selv, og for å beskytte andre beboere. Beskyttelsestiltak kan for eksempel være bordbrett montert over fanget på rullestolen, eller belte slik at beboer ikke siger ut av stolen og ned på gulvet. Mange beboere vil være så vidt redusert, mentalt eller fysisk at visse beskyttelsestiltak er påkrevet, dels for å beskytte beboerne mot egen adferd, dels av hensyn til andre beboere.

Dersom beboeren motsetter seg beskyttelsestiltaket kan ikke tiltaket opprettholdes. Det krever at helsepersonellet må observere grundig etter atferd som skulle tyde på at beboeren ikke ønsker å ha brettet eller beltet over fanget sitt. NB! Beskyttelsestiltak som opprettholdes selv om beboer motsetter seg, blir i realiteten et tvangstiltak.

Nødverge etter HM - Lov om straff (straffeloven) § 18 vil si at helsepersonellet kan akutt bryte inn for å forhindre skade på pasienten, andre beboere, helsepersonell eller materiell. Beboer kan for eksempel være på vei ut et vindu med høyt fall, gå over fotgjengerfelt uten å se seg for, slå en annen beboer eller ansatt, eller gå løs og ødelegge større materielle verdier i sykehjemmet. Enkelthendelsen journalføres. Det må journalføres noe om hva som antageligvis forårsaket hendelsen, og på hvilken måte en brøt inn og forhindret eller forminske skade. Det er avgjørende at den som bryter inn ikke bruker mer makt enn nødvendig når en griper inn for å avverge skaden. Dersom hendelsene gjentar seg må hvilke tiltak og vurderinger som er gjort for å forebygge hendelsen journalføres.

 

 Å motivere og håndveilede 

Dersom en beboer er til sjenanse for andre, er det håndveiledning og verbal motivering som er verktøyet. Dersom beboer motsetter seg fysisk eller verbalt må håndveiledning eller føring avsluttes. Håndveiledning og verbal motivering er bruk av makt, men regnes ikke som tvang ifølge kapittel 4A- 4  kommentarutgaven til Helsedirektoratet https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med-kommentarer/helsehjelp-til-pasienter-uten-samtykkekompetanse-som-motsetter-seg-helsehjelpen-mv#paragraf-4a-4-gjennomforing-av-helsehjelpen Se overskriften Grense for tvang.

Dersom en bruker sterk verbal motivering og håndveiledning skal man likevel være observant, fordi man beveger seg i en gråsone mot tvang. Hvor mye en kan motivere/håndveilede avhenger av type og grad av motstand fra beboer. Kan det se ut som at beboeren motsetter seg fordi han ikke forstår hva som skjer, kan det forsøkes å trygge og tydeliggjøre situasjonen. Kan det se ut som at beboeren motsetter seg fordi han faktisk ikke vil, må håndveiledning og motivering avsluttes der. Det å balansere mellom å motivere og å la være å motivere, bygger på faglige skjønnsvurderinger i hvert enkelt tilfelle. Det anbefales at kolleger som bistår beboer drøfter denne balanseringen jevnlig.

 

Tillitsskapende tiltak kan gjøre tvang unødvendig

Lovverket og Nasjonal faglig retningslinje for demens slår fast at tvang ikke skal brukes med mindre man har forsøkt tillitsskapende tiltak først. Tillitsskapende tiltak er svært ofte miljøbehandlingstiltak og handler i stor grad om personalets kompetanse. Miljøbehandling fungerer best om tiltakene bygger på personsentrert omsorg. Personsentrert omsorg er en omsorgsfilosofi som vektlegger pasientens perspektiv og grunnleggende psykologiske behov, altså legger til grunn hvordan personen med demens opplever den situasjonen han eller hun er i.

Før en kan vurdere tvangstiltak skal altså tillitsskapende tiltak vært prøvd ut, på en systematisk måte. Det betyr en helhetlig tenkning med dokumentasjon rundt følgende punkter:

  • Helhetlig tenkning. Det behøver ikke være manglende vilje eller motivasjon som ligger bak motstanden, men at beboeren ikke oppfatter hva som skjer eller skal skje. Hvordan trygge og tydeliggjøre for beboer? Helheten må være med på å underbygge det som skal skje med beboeren. Et bad bør ligne et bad, håret legges opp hos «frisør», og måltidet skjer på en måte som gjør det lett å oppfatte at det er et måltid på gang. Tydelige overganger fra en aktivitet til en annen.
  • Kjennskap til beboeren. Helsepersonell som kjenner beboeren vil lettere kunne yte helsehjelp uten at beboeren yter motstand. Trygghet og tillit til personalet.
  • Veiledning av hverandre. Finnes det noen som har fått det til en gang før? Hva gjorde de? Har vi delt kunnskapen med hverandre i avdelingen? Det kan være lurt å skrive ned i journalen hva som fungerer for pasienten når på døgnet, for eks.bruk av musikk e.l. Informasjonen bør være lett tilgjengelig for alle.
  • Kartlegging av årsaker der det er mulig, kan gjøre det lettere å tilpasse hjelpen. Kilder til kunnskap kan være familie, pårørende eller samarbeidende helsepersonell
  • Tid. Gi beboer tid til å forstå hva som skal skje, for å innstille seg på å motta helsehjelpen. Det er ofte riktig å gi inntrykk av å ha god tid i hastesituasjoner.
  • Informasjon og forklaring i en løpende og tilpasset form. Pek gjerne ut en informasjonsansvarlig om dere er to i oppgaven. En informerer, og en gjennomfører.
  • Kommunikasjonsform med bekreftelser på at «dette kommer til å gå bra», ros underveis eller å holde i hånd kan bidra til støtte og trygghet ved opplevelse av utrygghet i situasjonen
  • Tilstedeværelse av trygge personer som pårørende eller helsepersonell beboeren har tillit til kan trygge beboeren og bremse motstand
  • Litt av gangen kan være godt nok noen ganger. Der beboeren har motivasjon for å gjennomføre deler av helsehjelpen, men ikke alt på en gang, bør det vurderes om helsehjelpen skal ytes i doser som er tilpasset motivasjonen, i stedet for å gjennomføre alt på en gang med tvang.
  • Gradvis tilvenning (systematisk desensitivsering) til helsehjelpen kan være en løsning der tiden tillater det.

 

OPPSUMMERING

Eksempler på utagerende atferd

  • Beboer er begynnende utagerende, følges inn på rommet, kommer ut igjen- er hissig og utagerende.
  • Beboer er utagerende, slår medbeboere- ødelegger ting

 

Hvordan takle utagering på lovlig måte?

Miljøbehandling i form av forebygging av den utfordrende atferden (mer om skjerming, nødverge under):

  • Det innebærer å prøve å få innblikk i pasientens perspektiv på det som skjer i situasjonen der pasienten er urolig.
  • Dette krever at personalet observerer og kartlegger situasjonen, evt. ved bruk av kartleggingsskjema eller Marte Meo.
  • Når man vet mer om hva atferden skyldes kan man forsøke å fjerne eller redusere det som trigger atferden. Med litt prøving og feiling, kan man forhåpentligvis finne tiltak som fungerer, når man tar hensyn til pasientens spesielle behov og opplevelse, og det pasienten trives med.
  • Mulige tiltak- en-til-en-kontakt:

Være på et rolig sted, skape et miljø som ikke oppleves forstyrrende for personen. Det man ønsker er å gi personen en ro som gir muligheten for tillit.  Da er det viktig at pasienten er i et miljø han opplever som trygt, for eksempel hans eget rom. Den ansatte som er sammen med pasienten bør være en som kjenner pasienten godt, og som pasienten har god «kjemi» med.

 

Skjerming

Bruk av skjermingsrom slik det fremkom under tilsynet, er brudd på HM - Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 12-4, tredje ledd, hvor det står følgende:

  • Det er ikke tillatt å bruke innelåsing i enerom, andre tvangstiltak eller å føre kontroll med beboernes korrespondanse, med mindre det er tillatt ved lov eller forskrifter som nevnt i fjerde ledd.

 

Hvordan skjerme beboere på en lovlig måte?

  • Skjerming kan brukes som et forebyggende tiltak for å skåne personen selv eller personer i omgivelsene. 
  • Prøve å finne tiltak som er tilpasset beboer. Det betyr tiltak som tar hensyn til pasientens kognitive svikt, demenssymptomer, personlighet, ønsker og vaner.
  • Som regel innebærer tiltakene at personalet er sammen med pasienten. Personalet må derfor ha/få kunnskap om pasienten og kompetanse om hvordan oppnå kontakt med pasienten. Dette kan være kommunikasjonskunnskap og kunnskap om ulike miljøbehandlingsmetoder (som musikk, håndmassasje, etc).
  • I ekstreme enkeltsituasjoner, som at pasienten utsetter pleiere eller andre pasienter for vold eller knuser møbler, kan skjermingsrom være en løsning.  Men, heller ikke i disse situasjonene skal pasienten være alene. Beboer skal ha direkte tilsyn av to ansatte. Dersom det ikke finnes eget skjermingsrom, kan også beboerens eget rom benyttes. Målet er å forebygge slike enkeltsituasjoner ved å bli kjent med pasienten og legge det psykososiale miljøet til rette slik at det ikke skjer igjen.

 

Hvordan bruke nødverge på en lovlig måte?

  • Når det i helt spesielle akutte situasjoner er fare for at en pasient kan skade seg selv eller andre, vil det være nødvendig å stanse pasienten, eventuelt skille pasienten fra resten av gruppa og plassere pasienten i et eget rom for en kortere periode.
  • Pasienten skal da ha direkte tilsyn av to ansatte.
  • Når et slikt tiltak blir satt i verk, skal man straks melde fra til enhetsleder, tilsynslege og til nærmeste pårørende. Det må føres opplysninger om slike tiltak og om årsaken til tiltakene i Profi

 

Kommentar om grensene for bruk av nødverge/nødrett (Tor Kydland- juridisk rådgiver Helse og mestring)

En forutsetning for bruk av nødrett eller nødverge også på sykehjem, er at man ikke går lenger i bruken av tvang og makt enn det som er nødvendig for å avverge den situasjonen som er oppstått. Straffelovens bestemmelser om nødverge/nødrett gir en sterkt begrenset adgang til å benytte tvangsmidler. Bestemmelsene åpner ikke for mer enn å benytte tvang i den utstrekning det er nødvendig for å avverge, eventuelt stanse, adferd som anses farlig, dvs. er egnet til å skade enten vedkommende selv eller andre (også i forhold til materiell skade (nødrett). Tvangsbruken må begrenses til det minimum som antas å være nødvendig i den aktuelle situasjonen, den minst inngripende metode må benyttes, og tvangen må avbrytes så snart den akutte faren anses over. Det må dessuten være et rimelig forhold mellom graden av fare og omfanget av det inngrep tvangsbruken innebærer. Straffeloven gir ikke hjemmel for noen form for systematisk bruk av tvang med det formål å endre adferd.

 

Beskyttelsestiltak                                                                                                        

Ifølge HM - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie§ 3-3 gis det anledning til å anvende beskyttelsestiltak for å beskytte beboerne mot å skade seg selv, og for å beskytte andre beboere.

  • Beskyttelsestiltak kan for eksempel være bordbrett montert over fanget på rullestolen, eller belte slik at beboer ikke siger ut av stolen og ned på gulvet.
  • Dersom beboeren motsetter seg beskyttelsestiltaket kan ikke tiltaket opprettholdes. Det krever at helsepersonellet må observere grundig etter atferd som skulle tyde på at beboeren ikke ønsker å ha brettet eller beltet over fanget sitt. NB! Beskyttelsestiltak som opprettholdes selv om beboer motsetter seg, blir i realiteten et tvangstiltak.

          

Hva har vi lov til å gjøre?

  • Tillitsskapende tiltak
  • Lovmessig skjerming
  • Lovlige beskyttelsestiltak
  • Håndveiledning og verbal motivering
  • Nødrett/nødverge
  • 4 A vedtak kan utføres  Se Vedtak etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven
  • Nytt skjema tvang kap.4 A. Ligger i profil 
  • Jobbe med inntak av rett brukergruppe. De pasienter vi ikke lovlig kan håndtere, som trenger og har rett på spesialisert behandling, har krav om å få behandling på et annet tjenestenivå (spesialisthelsetjenesten). Dette gjelder blant annet beboere som omfattes av phvl (psykisk helsevernloven). Det må jobbes videre med samhandling med SSHF, for å sikre at tjenesten utøves etter gjeldende lovverk og hjemler.

 

        Annet:

  • Vurdere bygningsmessige endringer
  • Økt bemanning

 

RESSURSER

Interne ressurser

  • Sykehjemslege kan konferere med sykehjemsoverlege Kari Beate Johnsen: Tlf: 952 53 039
  • TID Tverrfaglig intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved demens
  • Kompetanseteam 
  • Veiledning
  • Konflikthåndteringskurs

 

Spesialisthelsetjenesten

Sykehjemslegen kan konferere med lege på alderspsykiatrisk avdeling. Tlf. alderspsykiatrisk poliklinikk: Tlf. 38 07 43 13 (dagtid- ukedager)

  • Sekretær tar imot beskjed, og lege fra alderspsykiatrisk avdeling ringer tilbake så fort som mulig, i løpet av samme dag. 

 

Medisinering/Øyeblikkelig hjelp-innleggelser

  • Kontakt sykehjemslege
  • Når ikke sykehjemslege er tilgjengelig- kontakt legevakt- tlf: 38 05 62 94
  • Øyeblikkelig hjelp- tlf: 113

 

Ressurser til hjelp for vurdering av tvangsbruk i spesielle situasjoner

  • Statsforvalter kan gi råd i konkrete spørsmål over telefon:

 

LOVVERK

Straffeloven § 17. Nødrett: HM - Lov om straff (straffeloven)

En handling som ellers ville være straffbar, er lovlig når den

  1. den blir foretatt for å redde liv, helse, eiendom eller en annen interesse fra en fare for skade som ikke kan avverges på annen rimelig måte, og
  2.  denne skaderisikoen er langt større enn skaderisikoen ved handlingen

Straffeloven § 18. Nødverge: HM - Lov om straff (straffeloven)                  

En handling som ellers ville være straffbar, er lovlig når den                

  1. blir foretatt for å avverge et ulovlig angrep,
  2. ikke går lenger enn nødvendig, og
  3. ikke går åpenbart ut over hva som er forsvarlig under hensyn til hvor farlig angrepet er, hva slags interesse som angrepet krenker, og angriperens skyld.

 

Kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen HM - Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

 

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleieHM - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

 

 

Ref. Bergen kommune ( Metodebok- demensomsorg)