Avvik og uønskede hendelser - Behandlingsprosedyre v. 2.2

Hensikt

Gi ansatte og ledere tilstrekkelig informasjon om hvordan meldinger om avvik og uønskede hendelser skal behandles. Målet med å arbeide med avvik og uønskede hendelser er læring og forbedring.

 

Gjelder for

Alle ledere i Kristiansand kommune, og ansatte med meldingsansvar og/eller behandlingsansvar for meldinger om avvik og uønskede hendelser.

 

Ansvar for gjennomføring

Arbeidsgiver har ansvar for at meldingene får en systematisk og god behandling, og har plikt til å ferdigbehandle meldingene innen 30 dager.

 

Beskrivelse

Alle meldinger om avvik og uønskede hendelser sendes til nærmeste leder, med mindre melder har endret meldingsansvarlig i registreringsskjemaet.

Meldingsansvarlig skal starte behandlingen så snart som mulig etter at en melding er registrert. Behandlingsfrist er senest 30 dager etter registrering. Det er viktig at meldingsansvarlige overholder denne fristen for å gi den som melder en anerkjennelse av at meldingen blir tatt på alvor. Det er også viktig for troverdigheten til hele systemet for melding og behandling av avvik og uønskede hendelser.

En melding er ferdig behandlet når meldingsansvarlig har gjennomgått meldingen på denne måten:

  • Gått gjennom stegene i behandlerskjemaet i kvalitetssystemet, og fylt ut med bl.a. riktig kategori
  • Redigere registreringsskjema - dersom det er gjort feil i registreringen på f.eks. alvorlighetsgrad
  • For de meldingene det er relevant: Sjekk om relevante 3. parter har blitt varslet om meldingen (forsikringsselskap, NAV, Datatilsynet, o.l.)
  • Vurdere tiltak som skal sikre forbedring, og opprette tiltakene med følgende punkter
    • Tidsfrist for utførelse
    • Hvem som skal utføre tiltaket
    • Hvem som godkjenner at utført tiltak er godkjent
    • Om tiltaket skal evalueres (valgfritt)
  • Plassverneombudet får kopi av hver avviksmelding relatert til HMS meldt til eget område, og tas med på råd under planlegging og gjennomføring av tiltak som har betydning for arbeidsmiljøet. Hvilke avvik som har betydning for arbeidsmiljøet vurderes på hver enkelt arbeidsplass.
  • I de tilfellene hvor det er hensiktsmessig; sørg for at melder eller andre interessenter er involvert i behandlingen av meldingen
  • Når behandlerskjemaet er ferdig utfylt, og nødvendige tiltak er opprettet, kan meldingsansvarlig trykke "ferdigbehandlet delskjema" i behandlerskjemaet

Når tiltakene er gjennomført og godkjent av tiltaksgodkjenner, skal meldingen lukkes av meldingsansvarlig.

I Kristiansand kommune bruker vi tre hovedkategorier for avvik og uønskede hendelser:

  • HMS: når dette gjelder ansattes arbeidsmiljø eller helse
  • Kvalitet: når dette gjelder tjenestene vi leverer til innbyggerne eller interne prosesser i kommunen, tjenestemottakerne eller andre som ikke jobber i kommunen (helse eller andre forhold)
  • Informasjonssikkerhet og personvern når det skjer et brudd på personopplysningssikkerheten, også kalt avvik, skal dette meldes i kvalitetssystemet

Meldingsansvarlig kan gjøre endringer i registreringsskjema for å korrigere feil eller tilføye nødvendig informasjon. Det opprinnelige registreringsskjemaet, og alle andre redigerte versjoner, vil alltid være tilgjengelig i versjonslisten nederst i skjemaet. Her kan både melder og meldingsansvarlig se endringer.

Tiltak kan være oppfølging av ansatte, endring av praksis, o.l. Opprettelse av tiltaksutfører i et annet kommunalområde må avklares i forkant. Tiltaket lukkes i kommunalområde der tiltaksutfører er ansatt.

Når melder har krysset av for at meldingen gjelder ansattes helse eller arbeidsmiljø (HMS), vil plassverneombud få lesetilgang (leserettighet) til meldingen i sin meldingsoversikt. Leder bør jevnlig gjennomgå innkomne avvik/hendelser sammen med plassverneombud. Dette bør være et tema på arbeidsplassen for å sikre bevissthet, fokus og skape en god kultur for forbedring og læring. Det er leders ansvar å sikre at alle ansatte har tilgang til kvalitetssystemet.

Det er viktig å merke seg at ingen saker blir automatisk meldt videre til andre instanser fra kvalitetssystemet. Er det avvik som skal meldes til for eksempel fylkesmannen, kommunelegen, NAV, forsikringsselskap osv. må dette gjøres i tillegg av ansatt/leder.

 

Avvik eller uønskede hendelser som skal meldes til andre instanser

Ingen saker blir automatisk meldt videre til andre instanser fra Kvalitetssystemet. Dette må nærmeste leder gjøre. Under finner du mer informasjon om hva som skal meldes hvor:

  • For meldinger om informasjonssikkerhet og personvern, se datatilsynets sider om hva som skal meldes og hvordan det skal meldes.
  • For meldinger om HMS, se prosedyrene om skader (Ikke tilgjengelig) eller dødsfall og følgende lenker for mer informasjon om hva som skal meldes hvor: NAV, Arbeidstilsynet, kommunens forsikringsselskap (forsikringsmegler).
  • For meldinger om kvalitet er det områdene selv som har best oversikt over hvilke instanser som skal meldes om de ulike typene avvik og uønskede hendelser. Behandlingsskjemaet har lenker til noen av disse, men ta kontakt med staben i området for mer informasjon om dette.
  • Byggrelaterte meldinger meldes til Eiendom, men bruk denne lenken for kommunale boliger.

 

Definisjoner

HMShandler om ansattes helse og sikkerhet, og arbeidsmiljøet. Det handler også om brudd på krav i HMS-lovgivningen og interne krav til (og målsetning for) HMS. 

Kvalitethandler om de tjenestene vi leverer til innbyggerne og våre interne prosesser, og brudd på kravene vi har til disse. Det handler også om hendelser som tilstøter tjenestemottakerne eller andre som ikke jobber i kommunen. Dette vil i praksis dreie seg om "andre" avvik og uønskede hendelser.

Informasjonssikkerhet og personvern: er mangel på oppfyllelse av krav knyttet til personvern og informasjonssikkerhet, og kategoriseres som: 1) informasjon på avveie, 2) taushetsplikt / konfidensialitet, 3) tilgjengelighet / nedetid. Dette kan også gjelde feil på fagsystemene våre, men enkle driftsmeldinger til IT skal ikke meldes her - meld sak til IT her

Behandlerskjema: Den delen av skjemaet for avvik og uønskede hendelser som behandler skal fylle ut. Dette ligger under selve registreringsskjemaet.

Melder: Den som registrerer meldingen.

Meldingsansvarlig: Den som "eier" meldingen i kvalitetssystemet og skal behandle meldingen. Nærmeste leder blir automatisk meldingsansvarlig når en melding opprettes. 

Registreringsskjema: Registreringsskjemaet er det skjemaet hvor meldingen blir registrert. Dette blir sendt til meldingsansvarlig.

 

Vedlegg og referanser

Kvalitetssystemet - e-læring (Ikke tilgjengelig)