Versjon 1.2: Oppdatert rutiner for iverksetting og bruk av tiltaksplanen
Hensikten med tiltaksplanen, er å sikre helhetlig omsorg til den døende og deres pårørende i livets sluttfase. Målet er å kvalitetssikre omsorgen ved at personalet observerer og arbeider ut fra systematiske prinsipper.
Dokumentet gjelder alle ansatte med pasientkontakt ved enheter der tiltaksplanen systematisk er tatt i bruk.
Leder: Har ansvar for at rutinen er kjent, tilgjengelig og at den blir fulgt.
Lege: Skal alltid godkjenne oppstart av tiltaksplanen og ordinere legemidler til symptomlindring. Legen har det overordnede medisinske ansvaret, både for nødvendige beslutningsprosesser i forkant og fortløpende vurderinger.
Sykepleier/Vernepleier: Ansvarlig for iverksetting av tiltaksplanen og å gjøre denne tilgjengelig i Profil.
Alle ansatte: Gjøre seg kjent med og bruke rutinen. Følge opp behandling, pleie og omsorg i dialog med ansvarlig sykepleier og lege. Dokumentere i "Livets siste dager" i Profil.
Ressursperson i lindring: Ansvarlig for opplæring av nyansatte samt jevnlig undervisning for å sikre nødvendig forståelse for bruk av tiltaksplanen. Årlig rapportering til fagkoordinator i lindring.
Livets siste dager - plan for lindring i livets sluttfase, er en internasjonalt anerkjent tiltaksplan for å kvalitetssikre omsorgen til døende og deres pårørende. Planen kan brukes ved alle forventede dødsfall hos voksne og er uavhengig av diagnose og pasientens oppholdssted. Livets siste dager er et hjelpemiddel for personalet og ingen erstatning for kompetanse og klinisk vurderingsevne.
Beboere på sykehjem bør ha en oppdatert behandlingsavklaring i pasientjournalen. En slik avklaring er også aktuelt for alvorlig syke eller skrøpelige pasienter som bor i eget hjem. Med behandlingsavklaring menes hvilke avgjørelser som er tatt om hvilken nytte pasienten vil ha av videre aktiv behandling (for eksempel HLR-status og sykehusinnleggelse ved akutt forverring).
Tiltaksplanen Livets siste dager, er aktuell når en bruker vurderes å være døende. Ansvarlig lege kontaktes, vanligvis fastlege/sykehjemslege på dagtid og legevakt på kveld/helg. Med bakgrunn i behandlingsavklaringen og/eller pasientens aktuelle situasjon, lages det en plan for videre behandling. Bruk av tiltaksplanen Livets siste dager forutsetter god kommunikasjon med brukeren, hvis mulig, og alltid de pårørende, slik at behov og ønsker er kartlagt og at de er informert om at brukeren er døende. Dersom det kommer frem tvil, bekymring eller uenighet hos pårørende, bør en avvente oppstart av Livets siste dager.
Livets siste dager skal kun brukes når bruker er døende, - de siste levedager og timer.
Inklusjonskriterier:
Begge kriterier må være oppfylt.
Dersom lege og sykepleier er enige om at livets siste fase er nært forestående, men at iverksetting av tiltaksplanen Livets siste dager likevel er for tidlig, kan ansvarlig lege lage et journalnotat som beskriver pasientens tilstand og forventet utvikling, samt ordinere aktuelle behovsmedisiner etter rutine, se Legemiddelbehandling når bruker er døende. Ved ytterligere forverring av pasientens tilstand, kan to sykepleiere, på bakgrunn av journalnotatet, iverksette tiltaksplanen og aktuelle medikamenter.
Ved samhandling med Lindrende Team, kan de gjennom et PLO-notat dokumentere at brukeren er døende. Ansvarlig sykepleier viser til notatet ved dokumentasjon i Profil, og kan deretter iverksette tiltaksplanen Livets siste dager.
Fanen Sammenfatning bør oppdateres med informasjon om at tiltaksplanen er iverksatt og med annen aktuell informasjon for terminalfasen.
Del 1 inneholder innledende vurderinger med overordnet plan for behandling, pleie og omsorg. Denne fylles ut som et samarbeid mellom lege og sykepleier. Hvis ikke alt kan besvares og fylles ut ved inkludering, er det et felles ansvar hos personalet å fullføre utfyllingen av del 1. Legen lager et journalnotat der avgjørelsen om at brukeren er døende bekreftes. I tillegg klargjøres ordinasjon for symptomlindring, se Legemiddelbehandling når bruker er døende.
Tiltaksplanen «Livets siste dager» er integrert i Profil og opprettes som en egen plankategori. For prosedyre, se Profil - Oppskrift - Livets siste dager. Det er viktig at alle tre deler opprettes ved iverksetting av planen. Ansvarlig helsepersonell lager et notat med navn på lege som er kontaktet og som har godkjent oppstart, alternativt viser til journalnotat, som beskrevet tidligere.
All sykepleiedokumentasjon skal nå skje i tiltaksplanen Livets siste dager, og aktuell plankategori, f.eks Omsorgssenter/Hjemmebaserte tjenester/Habilitering, bør avsluttes i løpet av de neste tre døgn. Hvis det finnes aktuell informasjon i gammel tiltaksplan, som ikke enkelt kan overføres til Sammendrag, kan de aktuelle delene av tiltaksplanen beholdes. Det er da viktig at det kun dokumenteres i tiltaksplanen Livets siste dager.
Del 2 fylles ut av fagpersonalet som har ansvar for den døende. Dette forutsetter opplæring i bruk av tiltaksplanen og kompetanse i grunnleggende palliasjon.
Del 2 inneholder fortløpende vurderinger ut fra personalets observasjoner og kliniske vurderinger av symptomer, behandling, prosedyrer og tiltak. Planen består av delmål som vurderes henholdsvis hver 4. eller 12. time. I planen er det oppført forslag til tidspunkt en kan følge på sykehjem, mens i hjemmetjenesten og omsorgsbolig gjelder egendefinerte klokkeslett basert på reelle besøk. Hyppigheten på tilsyn må alltid vurderes individuelt, og tidspunkt for vurdering trenger ikke være tilstrekkelig intervall for tilsyn.
Det dokumenteres ut fra om målet er oppnådd. Kvittér utført bør benyttes og tilsvarer mål oppnådd, se Profil - Oppskrift - Livets siste dager - Kvittere. Er ikke målet oppnådd, dokumenteres problemstillingen og igangsatte tiltak under aktuelt område i Profil.
Bruk av tiltaksplanen skal vurderes fortløpende og alltid revurderes dersom brukers tilstand bedres, det uttrykkes tvil, bekymring eller uenighet knyttet til bruken av planen (fra bruker, pårørende eller helsepersonell) eller hvis planen er brukt i inntil tre døgn. Revurderingen dokumenteres i tiltaket med samme navn.
Del 3 inneholder rutiner og prosedyrer ved dødsfall, inkludert ivaretakelse av etterlatte. Denne fylles ut av de som var til stede ved dødsfallet, men kan måtte kontinueres av de som kommer på neste skift, for eksempel relatert til legeoppgaver eller pårørendeomsorg. Det er et felles ansvar å få fullført utfyllingen av del tre.
Personalet ivaretas etter dødsfallet ved bruk av formell eller uformell refleksjon (mal i vedlegg). Dette skal ikke dokumenteres i Profil.
Livets siste dager - plan for lindring i livets sluttfase, erstatter tidligere Liverpool Care Pathway - LCP.
Informasjon om Livets siste dager
Livets siste dager – implementering og bruk av plan for lindring i livets sluttfase - Helsebiblioteket, fagprosedyre
Legemiddelbehandling når bruker er døende