Gi ansatte og ledere tilstrekkelig informasjon om hvordan man melder avvik og uønskede hendelser, hva som skal meldes og hvorfor det er viktig å registrere disse meldingene. Målet med å arbeide med avvik og uønskede hendelser er læring og forbedring.
Alle ansatte i Kristiansand kommune.
Alle som oppdager avvik/uønsket hendelse har ansvar for å melde og utføre aktuelle strakstiltak for å begrense konsekvensene av avviket eller den uønskede hendelsen.
Vi registrerer avvik og uønskede hendelser for å forbedre oss slik at vi ikke gjør de samme feilene eller opplever de samme ulykkene flere ganger. Hvert avvik og uønskede hendelse som ikke meldes, er en tapt mulighet til å lære. Å registrere avvik og uønskede hendelser er også et krav i Kommunelovens §25-1 c.
Lenken til Kvalitetssystemet ligger på forsiden av Innafor, eller direkte på denne adressen: http://kvalitetssystemet.kristiansand.kommune.no. Alle ansatte i Kristiansand kommune skal ha tilgang til Kvalitetssystemet.
Avvik og uønskede hendelser meldes i dette skjemaet - 1 Nytt avvik (Ikke tilgjengelig). Se denne Registrere avvik og uønskede hendelser - opplæringsvideofor mer informasjon om hvordan registreringen skal gjøres.
Hvert avvik eller uønsket hendelse skal meldes én gang. Hvis flere kolleger har opplevd en hendelse, er det tilstrekkelig at en av dem melder dette inn.
Meldinger om avvik og uønskede hendelser skal meldes og slik at det fører til:
Alle meldinger om avvik og uønskede hendelser skal behandles av leder innen 30 dager. Behandling betyr da at leder har gjennomført alle stegene i behandlingsskjemaet, og opprettet evt. nødvendige tiltak
Det kan være vanskelig å definere klart hva som anses som et avvik/uønsket hendelse. I Kristiansand kommune har definert dette slik:
Vi kaller det avvik når et krav ikke følges, og uønsket hendelse når det skjer noe som får en ikke-ønskelig konsekvens. Vi deler inn i disse hovedkategoriene:
Det finnes ikke ett fasitsvar på hvilke avvik og uønskede hendelser som skal registreres, og hva som ikke skal registreres. Den enkelte ansatte må i hvert enkelt tilfelle utøve skjønn i forhold til hva som skal meldes. Er du i tvil - søk råd hos kolleger, leder eller verneombud.
Hvilke hendelser som regnes som akseptable og ikke, vil variere mellom arbeidsplassene i Kristiansand kommune. Dette kaller vi akseptkriterier. Det er viktig at ledelse og ansatte har en god dialog på arbeidsplassene om hvor grensen går for hva som skal meldes og ikke. Husk at noen skader blir verre over tid, og at det ikke alltid er mulig å se konsekvensen av en hendelse før etter en tid.
Personkonflikter skal ikke meldes i kommunens interne avvikssystem EQS, men håndteres av leder med personalansvar i henhold til Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig).
Personopplysninger skal ikke registreres i meldingene om avvik og uønskede hendelser. Det har vi ikke tillatelse til å gjøre.
Varslingssaker (etter arbeidsmiljølovens §2 sin definisjon) skal ikke meldes i Kvalitetssystemet. De skal meldes i kommunens varslingskanal. Det er ikke alltid like enkelt å skille mellom hva som er en varslingssak og hva som er et avvik eller en uønsket hendelse. Er du i tvil om dette kan du søke råd hos verneombudet, kommunerevisjonen eller varslingsgruppen (se varslingskanalen for informasjon om medlemmene).
Klager på vedtak eller beslutninger som er gjort av ledelsen.
De mest grunnleggende feltene i dette skjemaet er felles for alle områdene. I tillegg har de ulike områdene har lagt inn tilleggsinformasjon som de ber sine ansatte om å registrere. Dette styres ut fra valg av område helt i starten av skjemaet.
Gjennom hele skjemaet er det små spørsmålstegn som inneholder hjelpetekster. Andre steder dukker det opp hjelpetekst i skjemaet som skal bidra til god kvalitet i registreringen.
Ved akutt mistanke, funn av mistenkelige gjenstander eller trusler om ekstraordinære hendelser som brann, skoleskyting og annen pågående vold, skal nødetater varsles umiddelbart på telefonnummer:
Se beredskapfor mer informasjon.
Er det behov for akutt medisinsk behandling, må nødetat varsles umiddelbart på telefonnummer 113. Bring person(er) som er kommet til skade under behandling og sørg for at eventuell pasient/bruker sikres. Er det mulig av hensyn til den/de tilskadekomnes og andres sikkerhet, skal eventuelt utstyr og omgivelser være mest mulig urørt inntil aktuelle undersøkelser rundt hendelsen er gjennomført.
Ved alvorlige hendelser skal det kort tid etter gjennomføres en oppfølging av ansatte som har vært i hendelsen. Den som er leder på arbeidsplassen varsler sin nærmeste overordnede. Sørg for at nærmeste pårørende blir informert og ivaretatt.
NB! Ansatt kan få status som pasient i slike tilfeller.
Se Traumatiske hendelser- prosedyre for håndtering for mer informasjon.
Når meldingen er registrert kan den som har registrert meldingen følge denne under behandlingen i «meldingsoversikten» i Kvalitetssystemet. Se Kvalitetssystemet - e-læring (Ikke tilgjengelig) for mer informasjon.
Oppfølgingen av meldingene er arbeidsgivers ansvar, og er beskrevet nærmere i behandlingsprosedyren.
HMS handler om ansattes helse og sikkerhet, og arbeidsmiljøet. Det handler også om brudd på krav i HMS-lovgivningen og interne krav til (og målsetning for) HMS.
Kvalitet handler om de tjenestene vi leverer til innbyggerne og våre interne prosesser, og brudd på kravene vi har til disse. Det handler også om hendelser som tilstøter tjenestemottakerne eller andre som ikke jobber i kommunen. Dette vil i praksis dreie seg om "andre" avvik og uønskede hendelser.
Informasjonssikkerhet og personvern er mangel på oppfyllelse av krav knyttet til personvern og informasjonssikkerhet, og kategoriseres som: 1) informasjon på avveie, 2) taushetsplikt / konfidensialitet, 3) tilgjengelighet / nedetid.
Melder: Den som registrerer meldingen.
Meldingsansvarlig: benevnelsen som brukes i Kvalitetssystemet for den som har mottatt meldingen, og har ansvar for å behandle den. Standard her er at meldingsansvarlig er nærmeste leder.
Meldingsoversikt: en oversikt over alle meldingene som har blitt registrert i kommunen. Hver bruker kan bare se de meldingene den har leserettighet til. For en vanlig bruker vil dette bety tilgang til alle meldinger som denne har meldt (eller har en rolle i), og meldinger meldt fra den enheten (de enhetene) brukeren er ansatt.
Registrere avvik og uønskede hendelser - opplæringsvideo